Tratamiento médico de la epilepsia canina (I)

Cubrimos los aspectos más relevantes del tratamiento médico de la epilepsia idiopática en perros

En la siguiente serie de publicaciones (3 en total) te resumo todos los aspectos más importantes del tratamiento médico de la epilepsia idiopática canina 🤓

¡Comenzamos con la primera! ☝️

1. ¿Cuándo iniciar tratamiento con fármacos antiepilépticos?

• Todavía faltan datos definitivos basados ​​en evidencia científica para determinar cuándo se debe iniciar terapia anticonvulsivante en perros en relación a la frecuencia y el tipo de convulsiones

• Factores que debemos considerar a la hora de escoger la terapia incluyen:

  • Estado general del animal

  • Estilo de vida del tutor

  • Posibles limitaciones económicas

  • Grado de cumplimiento esperado con el régimen terapéutico propuesto

• Se cree que el tratamiento de las convulsiones a largo plazo tiene más éxito cuando éste se inicia en las primeras fases de la enfermedad

• Como regla general, se debe considerar el tratamiento a largo plazo en perros con epilepsia idiopática cuando esté presente cualquiera de los siguientes criterios:

  • 1. Período inter-ictal de ≤ 6 meses (es decir, 2 o más ataques epilépticos en este espacio de tiempo)

  • 2. Estatus epiléptico (evento ictal ≥ 5 minutos) o convulsiones en racimo (≥ 2 o más convulsiones generalizadas en un período de 24 h en los que el animal recobra la conciencia entre los ataques)

  • 3. Signos post-ictales graves (ej. agresión, ceguera) o duración > 24 h

  • 4. Frecuencia y/o duración de las convulsiones en aumento y/o la gravedad de las convulsiones empeora durante 3 períodos inter-ictales

  • 5. Lesión estructural identificable presente o antecedentes de enfermedad o lesión cerebral

2. Elegir el fármaco antiepiléptico más adecuado

• No existe evidencia en medicina humana de que un único fármaco proporcione mejores resultados que otro

• La selección del fármaco se basa en una serie de factores:

  • Tipo de convulsión

  • Eficacia

  • Tolerabilidad

  • Disponibilidad del tutor

• Sólo el fenobarbital y la imepitoína están aprobados como tratamiento de primera línea para la epilepsia canina en la Unión Europea (UE)

• En la mayoría de los países de la UE, el bromuro potásico solo está aprobado como tratamiento complementario en perros refractarios a la terapia de primera línea

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Aquí puedes consultar la tabla de fármacos antiepilépticos ordenada y clasificada por nivel de evidencia y grado (consultar leyenda)

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3. Fenobarbital

3.1 Farmacología

• Nivel diseño de estudio I, grado recomendación A

• Derivado del ácido barbitúrico que actúa como depresor no selectivo del sistema nervioso central. Promueve la unión a receptores inhibidores del ácido gamma-aminobutírico y modula las corrientes de cloruro a través de dichos receptores. También inhibe las despolarizaciones inducidas por el glutamato

• Aproximadamente el 50% del fármaco se encuentra unido a proteínas

• La mayor parte del fenobarbital se metaboliza en el hígado y aproximadamente un tercio se excreta sin cambios en la orina. Por ellos, es importante evaluar la función hepática previo a su empleo

• Autoinductor de enzimas microsomales hepáticas (sistema p450). Puede disminuir progresivamente su vida media de eliminación con dosificación crónica

• Alta biodisponibilidad, se absorbe rápidamente tras 2 h y se alcanza la concentración plasmática máxima entre 4 y 8 h después de la administración oral

• ¡Importante! Puede alterar la farmacocinética de otros fármacos antiepilépticos (ej. levetiracetam, zonisamida, benzodiazepinas), alterando por lo tanto su absorción y duración de efecto

3.2 Eficacia

• Disminuye la frecuencia de las convulsiones en aproximadamente el 60-93 % de los perros con epilepsia idiopática cuando las concentraciones plasmáticas se mantienen dentro del rango terapéutico de 25-35 ug/ml

  • En un ensayo clínico aleatorizado en perros con epilepsia idiopática que comparaba el empleo de fenobarbital respecto al bromuro potásico como fármaco de primera elección, se observó que el fenobarbital controló las convulsiones en un 85% mientras que el bromuro potásico tan sólo en un 52% durante los 6 primeros meses

3.3 Alteraciones laboratoriales

• Es frecuente observar un aumento de la actividad de las enzimas hepáticas séricas y de las concentraciones de colesterol y triglicéridos

3.4 Efectos adversos

• Los efectos adversos son generalmente dependientes de la dosis, ocurren poco después del inicio del tratamiento o del aumento de la dosis y suelen desaparecer o disminuir en las semanas posteriores debido al desarrollo de tolerancia farmacocinética y farmacodinámica

• Los efectos adversos más comunes incluyen:

  • Sedación

  • Ataxia

  • Polifagia

  • Polidipsia

  • Poliuria

• Los efectos adversos idiosincráticos ocurren con poca frecuencia e incluyen:

  • Anomalías hematológicas (pancitopenia, mielofibrosis)

  • Hepatotoxicidad

  • Hipoalbuminemia

  • Dermatitis necrolítica superficial

  • Pancreatitis

  • Discinesia

  • Ansiedad

• Afortunadamente, la mayoría de estas reacciones son potencialmente reversibles con la interrupción temprana del fármaco

3.5 Dosis y seguimiento

• La dosis inicial oral recomendada en perros es de 2,5 a 3 mg/kg dos veces al día

• Debido a la considerable variabilidad en la farmacocinética inter-individual del fenobarbital, la concentración sérica debe medirse 14 días después de iniciar el tratamiento

• Las concentraciones séricas se pueden comprobar en cualquier momento del ciclo de dosificación

• El rango terapéutico es de [15 ug/ml a 40 ug/ml]

  • Sin embargo, en la mayoría de los perros se requiere una concentración sérica de entre [25 y 30 ug/ml] para conseguir un control óptimo de las convulsiones

• Concentraciones séricas > 35 ug/ml se asocian con un mayor riesgo de hepatotoxicidad y deben evitarse

• Un perro con un control adecuado de las convulsiones pero concentraciones séricas de fenobarbital por debajo del rango terapéutico, no requiere alteración de la dosis del fármaco, ya que esta concentración sérica puede ser suficiente para ese individuo

• Para evaluar el efecto de la tolerancia metabólica, se debe medir una segunda concentración sérica de fenobarbital 6 semanas después del inicio del tratamiento

• En animales con convulsiones en racimo, estatus epiléptico o alta frecuencia de convulsiones, se puede administrar fenobarbital a una dosis de carga de 15 a 20 mg/kg IV, IM o VO dividida en múltiples dosis de 3 a 5 mg/kg durante 24 a 48 h para obtener una concentración cerebral terapéutica rápidamente y luego mantenerla

  • Las concentraciones séricas de fenobarbital se pueden medir entre 1 y 3 días después de la carga

• Algunos autores cargan lo más rápido posible (durante 40 a 60 min) y comienzan con una dosis de carga de 10 a 12 mg/kg IV seguida de dos bolos adicionales de 4 a 6 mg/kg con 20 min de diferencia

• Se debe realizar un hemograma completo, un perfil bioquímico (incluidos colesterol y triglicéridos) y una prueba de estimulación de ácidos biliares antes de comenzar el tratamiento con fenobarbital. Llevar a cabo controles periódicos (3 meses y luego cada 6 meses) durante el tratamiento

• En caso de un control adecuado de las convulsiones, las concentraciones séricas de fenobarbital deben controlarse cada 6 meses

  • Debemos realizar concentraciones séricas adicionales de fenobarbital si:

    • Si se observan >2 eventos convulsivos dentro del intervalo de 6 meses

    • Después de un cambio de dosis

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A continuación te dejo un ALGORITMO DE TRATAMIENTO y la FÓRMULA para que puedas calcular la concentración deseada