Osteonecrosis mandibular asociada al uso de alendronato en un gato
Repasamos esta poco reportada complicación asociada al empleo de bifosfonatos.
¡Hola! 👋
Comparto contigo este interesante caso de osteonecrosis mandibular asociada al uso de alendronato en un gato (abstract y póster), recientemente presentado en el XXIV Congreso de Especialidades Veterinarias - GTA.
A continuación puedes revisar el abstract “desglosado” y al final de la publicación el formato póster.
Introducción 📝
La osteonecrosis mandibular relacionada con la medicación (OMRM) es una complicación rara en humanos asociada al uso prolongado de fármacos antirresortivos como los bifosfonatos (BF).
Los grupos fosfato e hidroxilo de los BF facilitan su unión al hueso, induciendo apoptosis de osteoclastos, reduciendo la resorción ósea y aumentando el riesgo de osteonecrosis.
Hasta 2024, solo se había descrito un gato con OMRM secundaria a BF.
Ese año, se describieron 20 gatos tratados con alendronato por hipercalcemia idiopática (HCId) que desarrollaron OMRM.
La HCId es una causa común de hipercalcemia felina y hasta un 50% presentan signos tales como hiporexia o pérdida de peso.
Los BF representan la segunda línea de tratamiento en gatos con HCId refractaria.
La fisiopatología de la OMRM es desconocida, aunque la cirugía dentoalveolar previa supone un posible factor de riesgo en gatos.
No existe un tratamiento consensuado en humanos, pero el desbridamiento quirúrgico y la antibioterapia ofrecen los mejores resultados en personas y gatos.
La OMRM supone una complicación grave del tratamiento prolongado con BF en gatos, enfatizando la importancia de monitorizar su cavidad oral.
Descripción del caso
Un gato British Shorthair, macho castrado, de 3 años, fue referido por una historia crónica de hiporexia y pérdida de peso.
Los análisis sanguíneos detectaron hipercalcemia total (12.8 mg/dL; rango: 7.8-11.3) e ionizado (Cai) (1.70 mmol/L; rango: 1.12-1.38).
Las radiografías torácicas y la ecografía abdominal no mostraron alteraciones.
La PTH y PTHrP estaban dentro del rango de referencia.
Basándonos en la reseña, historia clínica y hallazgos analíticos, se obtuvo un diagnóstico de HCId felina.
Inicialmente se prescribió dieta rica en fibra.
A las 6 semanas, se incorporó alendronato (10 mg/gato PO cada 7 días) por persistencia de la hipercalcemia.
Ante la ausencia de respuesta, la dosis se incrementó progresivamente durante 3 meses hasta 30 mg/gato PO cada 7 días.
A pesar de ello, el Cai continuaba elevado, por lo que se incorporó prednisolona y se modificó la dieta a prescripción renal.
La prednisolona se suspendió tras inducir diabetes mellitus, logrando su remisión.
Dado que la hipercalcemia persistía, la dosis de alendronato se aumentó hasta 35 mg/gato PO dos veces por semana, alcanzando normocalcemia a los 22 meses del diagnóstico.
A los 22 meses del inicio del alendronato, el gato desarrolló un engrosamiento de la región mandibular lateral derecha.
La tomografía computarizada evidenció una lesión perióstica sólida con esclerosis en el cuerpo y aspecto ventral de la rama mandibular derecha.
La biopsia de la lesión reveló osteonecrosis, por lo que se suspendió el alendronato ante la sospecha de OMRM.
La progresión de la lesión ósea, que comprometía el cóndilo mandibular y apófisis coronoides, junto con la aparición de trayectos fistulosos con abscesos periapicales, provocó un deterioro clínico en el gato.
Por este motivo, a los 15 meses del diagnóstico inicial de OMRM, se realizó una hemimandibulectomía derecha.
La histopatología identificó una osteomielitis neutrofílica grave con bacterias intralesionales, osteonecrosis y remodelación ósea reactiva circunferencial sobre la cortical.
La recuperación fue satisfactoria y, actualmente, el gato permanece normocalcémico con una dieta rica en fibra.
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Discusión
La OMRM es una complicación rara en gatos, aunque podría estar infradiagnosticada.
Por ello, es fundamental conocer los efectos adversos de los BF.
El alendronato, un aminobifosfonato oral, se emplea en gatos para tratar la HCId refractaria y el dolor osteolítico.
La literatura veterinaria sobre sus efectos adversos en gatos es limitada, con casos aislados de hipofosfatemia grave, fractura bilateral de rótula, fractura de calcáneo y tibia, así como 21 casos recientes de OMRM.
Dosis de 5-30 mg/gato una vez por semana han mostrado buena tolerancia durante 6 meses.
Sin embargo, tratamientos de 6 a 66 meses dentro de este rango se han asociado posteriormente con OMRM, posiblemente por la prolongada vida media (t1/2) de los BF en el hueso.
Aunque su t1/2 en gatos es desconocida, se hipotetiza que sea prolongada, dado que en perros se ha reportado de hasta 3 años.
En nuestro caso, se emplearon dosis superiores a las habituales basándonos en tres gatos tratados con 9 mg/kg dos veces por semana sin efectos adversos.
Nuestro caso cumple múltiples criterios de OMRM en personas:
Tratamiento con antirresortivos.
Fístula extraoral > 8 semanas.
Ausencia de radioterapia o enfermedad metastásica en mandíbula.
Estos huesos, debido a su alto recambio óseo alveolar y exposición a microtraumatismos son más susceptibles a la OMRM.
Nuestro caso coincide con la presentación habitual en gatos: lesión focal en uno de los huesos maxilares, molestia oral, hiporexia, hinchazón facial y tracto de drenaje crónico.
A diferencia de este caso, el 81% de los gatos descritos con OMRM tenían antecedentes de extracciones dentales, un factor de riesgo reconocido en personas.
Por ello, se recomienda evitar cirugías dentales durante el uso de BF siempre que sea posible.
El aspecto radiográfico de la OMRM es similar a la osteomielitis crónica, osteorradionecrosis y neoplasias malignas.
Por ello, la histopatología y el cultivo son fundamentales para descartar otras etiologías.
La histopatología en este caso coincide con la literatura humana y felina.
La osteomielitis neutrofílica observada indica infección bacteriana, probablemente secundaria a la necrosis.
La relevancia de las bacterias aisladas en estudios previos es incierta, pero su identificación permite seleccionar la antibioterapia más adecuada y podrían señalar a la infección local como evento desencadenante.
En nuestro caso, se aisló Escherichia coli en la primera biopsia; sin embargo, no se realizó un cultivo de la hemimandíbula derecha al considerarse eliminada toda la enfermedad macroscópica.
En concordancia a lo reportado en medicina humana, casi todos los gatos descritos fueron tratados mediante desbridamiento quirúrgico agresivo y extracciones dentales.
Como en nuestro caso, un gato requirió una hemimandibulectomía, obteniendo ambos un resultado favorable.
En conclusión, la OMRM secundaria a BF es una complicación grave que podría estar infradiagnosticada en gatos.
Es fundamental conocer su existencia para poder obtener un diagnóstico temprano.
Debido a su t1/2, es poco probable que una interrupción de los BF pueda prevenir la OMRM a corto o medio plazo.
Por ello, una óptima salud oral es clave para minimizar riesgos durante y tras el uso de BF.
¿Conocías esta patología? A continuación puedes consultar el caso en formato póster 😊
¡Gracias por formar parte de VETPIL! 😊
- Carlos Martínez Gil
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