Hipercalcemia felina

Resumen de esta alteración metabólica en gatos.

Repasamos la hipercalcemia en gatos 😺

Al final de la publicación encontrarás varios algoritmos de actuación clínica 🤓

Función del calcio y homeostasis:

• El calcio juega un papel clave en muchos procesos fisiológicos:

  • Transmisión neuromuscular.

  • Actividad enzimática.

  • Coagulación sanguínea.

  • Contracción muscular (incluido el músculo esquelético, liso y cardíaco).

  • Señalización intracelular.

• El calcio también media la contracción del músculo liso vascular y mantiene el tono de los vasos sanguíneos y, por tanto, la presión arterial. Ingresa a las células del músculo liso vascular a través de canales de calcio dependientes de voltaje (canales de calcio tipo L) o puede liberarse de las reservas intracelulares.

  • El aumento resultante en la concentración intracelular de calcio estimula la contracción del músculo liso vascular.

• El calcio también es el componente más abundante del esqueleto, siendo necesario tanto para la formación/resorción ósea como para mantener la integridad estructural de los huesos y los dientes.

• Generalmente se acepta que la hormona paratiroidea (PTH) es responsable del control minuto a minuto del calcio y el calcitriol para el control diario, teniendo la calcitonina un papel relativamente menor en la regulación del calcio en el adulto.

• Los tres sistemas de órganos responsables de la homeostasis del calcio son:

  • Tracto gastrointestinal.

  • Riñones.

  • Huesos.

Hormonas implicadas en la regulación del calcio:

• La PTH aumenta la reabsorción de calcio en los túbulos contorneados distales del riñón y disminuye la reabsorción de fosfato en los túbulos proximales, lo que resulta en una reducción del calcio y un aumento de la excreción de fosfato en la orina.

  • La PTH también estimula la resorción ósea y aumenta la cantidad de osteoclastos en la superficie del hueso para liberar calcio y fosfato del hueso.

• El calcitriol, también conocido como la forma activa de la vitamina D, aumenta la absorción de calcio y fosfato del tracto gastrointestinal, y también la reabsorción en los túbulos renales.

  • La absorción intestinal de calcio implica un proceso de transporte activo en el duodeno. El transporte de calcio a través del enterocito requiere la proteína portadora calbindina, que depende de la vitamina D.

  • La difusión pasiva de calcio a través del enterocito también puede ocurrir en el yeyuno y el íleon, y en menor medida en el colon, cuando las concentraciones de calcio son altas.

    • Sin embargo, se ha sugerido que la absorción de calcio no se ve afectada por la ingesta de calcio y que los mecanismos distintos de la absorción gastrointestinal son más importantes para su homeostasis a corto plazo en gatos y perros.

• La calcitonina es una potente hormona reductora del calcio y actúa predominantemente sobre el hueso para inhibir la resorción ósea osteoclástica.

Respuesta fisiológica a la hipercalcemia:

• La respuesta fisiológica normal a la hipercalcemia incluye:

  • Una disminución de la producción de PTH de la glándula paratiroides

  • Un aumento de la producción de calcitonina de las células C en la glándula tiroides

  • Una disminución de la producción de calcitriol en los riñones debido a la acción directa de inhibición y también disminución de la producción de PTH.

    • Estos mecanismos resultan en:

      • Liberación reducida de calcio y fosfato del hueso, debido a concentraciones reducidas de PTH.

      • Aumento de la excreción renal de calcio, debido a concentraciones reducidas de PTH y calcitriol.

      • Disminución de la absorción intestinal de calcio, debido a una disminución de la concentración de calcitriol.

Fisiopatología:

• Es importante identificar la presencia de hipercalcemia y aplicar el tratamiento adecuado, ya que la calcificación de los tejidos blandos es una probable secuela si el producto “calcio x fosfato” aumenta.

• La mineralización del tejido renal puede provocar lesión de la nefrona o cambios en el flujo sanguíneo renal, provocando una disminución de la función renal y azotemia.

• La hipercalcemia puede promover la formación de urolitos de oxalato de calcio y posible obstrucción del tracto urinario.

• Sigue siendo controvertido si la hipercalcemia aguda induce pancreatitis.

Medición del calcio:

• Aproximadamente el 99% del calcio corporal total se almacena en los huesos en forma de cristales de hidroxiapatita.

  • Estos cristales, que contienen calcio, fosfato y agua, pueden actuar como un reservorio desde el cual se libera calcio cuando disminuye la concentración de calcio extracelular.

• El calcio también se puede encontrar intracelularmente (como se ha mencionado anteriormente es importante para la función celular normal).

• La reserva más pequeña de calcio del cuerpo se encuentra en el espacio extracelular.

  • Esto incluye el calcio en:

    • Sangre.

    • Intersticio.

    • Depósito accesible de calcio en los huesos.

  • Es el calcio en el espacio extracelular el que se mide en el paciente.

    • El calcio extracelular existe en tres fracciones:

      • Complejada.

      • Ionizada.

      • Unida a proteínas.

• Al tomar una muestra de sangre para medir el calcio, es importante no transferir la muestra a un tubo que contenga anticoagulante EDTA (quela el calcio y disminuye artificialmente su concentración).

• Los resultados del calcio ionizado también son inferiores en muestras de sangre heparinizada en comparación con muestras de suero, por lo que no se pueden comparar directamente.

• La edad del gato afectará además a la concentración de calcio.

  • El calcio plasmático es mayor en animales jóvenes durante las fases de crecimiento debido al aumento del recambio óseo.

    • La la concentración de calcio total / ionizada pueden permanecer elevadas hasta los 12 meses de edad.

• La concentración de calcio ionizado (la biológicamente activa) debe medirse para evaluar con precisión el estado del calcio del paciente.

  • Las muestras deben recolectarse anaeróbicamente si el análisis no se puede realizar de inmediato.

    • La exposición al aire provocará una pérdida de CO2 y un aumento del pH, lo cual promueve la unión del calcio a las proteínas y da como resultado una disminución de la concentración de calcio ionizado.

    • Lo contrario se observa en pacientes acidémicos. En esta situación fisiológica, los iones de hidrógeno desplazarán a los iones de calcio unidos a proteínas y aumentarán la concentración de calcio ionizado.

  • Si no es posible realizar un análisis interno del calcio ionizado, las muestras deberán transportarse al laboratorio en hielo para evitar la formación de ácido láctico que provoque acidosis.

Enfoque diagnóstico:

Análisis de sangre

• Se debe medir el calcio ionizado para confirmar la hipercalcemia si el calcio total está elevado.

• También se debe demostrar que la hipercalcemia es persistente.

• Un gato con una concentración de calcio ionizado >1.4 mmol/l generalmente se considera hipercalcémico.

• Se debe realizar un análisis bioquímico completo, asegurando que el panel incluya una evaluación de la función renal y la concentración de fosfato.

• Si está disponible, también se debe realizar un análisis ácido-base.

Hormona paratiroidea

• Un enfoque útil es evaluar si la hipercalcemia depende de la paratiroides (es decir, surge de la glándula paratiroides) o es independiente de las paratiroides.

  • Esto se logra midiendo la PTH.

• La mayoría de los gatos tienen hipercalcemia independiente de paratiroides. De hecho, en un estudio se observó que sólo el 8.4% de los gatos hipercalcémicos tenían hipercalcemia dependiente de paratiroides.

• En gatos normales, la producción de PTH de las glándulas paratiroideas se suprimirá en respuesta a la hipercalcemia.

  • Por lo tanto, si la concentración de PTH está en los dos tercios superiores del intervalo de referencia o está aumentada, sugiere una causa dependiente de paratiroides.

• Se requiere precaución al interpretar los resultados de los análisis de PTH.

  • Se debe garantizar una manipulación adecuada de las muestras, ya que la PTH es relativamente termolábil, lo que puede afectar a los resultados.

  • Las muestras deben enviarse en hielo.

  • La PTH felina es 84% homóloga a la PTH humana, lo cual es importante porque los ensayos utilizados para medir la PTH en gatos son ensayos humanos.

Péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTH-rp)

• El PTH-rp se puede medir si se sospecha malignidad, pero puede ser normal.

  • Por lo tanto, un valor normal no excluye completamente un proceso neoplásico.

Metabolitos de la vitamina D

• Se pueden medir:

  • 1,25 dihidroxicolecalciferol (calcitriol)

  • 25-hidroxivitamina D3 (calcidiol).

• El calcitriol refleja la vitamina D metabólicamente activa y el calcidiol refleja la ingestión de colecalciferol o ergocalciferol después de la hidroxilación.

• El calcidiol es la principal forma circulante de vitamina D.

• Los metabolitos de la vitamina D son idénticos en todas las especies; por lo tanto, los ensayos utilizados para medir la vitamina D funcionan mejor que los utilizados para medir la PTH.

  • Sin embargo, algunas proteínas de unión pueden diferir entre especies, lo que puede interferir con los ensayos. Por lo tanto, se requiere validación entre especies.

• Las muestras recolectadas para medir los metabolitos de la vitamina D deben protegerse de la luz para inhibir la degradación.

Análisis de orina

• El aumento de la excreción de calcio en la orina de gatos hipercalcémicos puede predisponerlos a la formación de urolitos de oxalato de calcio.

  • En un estudio retrospectivo se identificaron urolitos en el 15% de los gatos hipercalcémicos, de los cuales el 73% estaban compuestos por oxalato de calcio.

Diagnóstico por imagen

• Las imágenes torácicas y abdominales pueden ser útiles para detectar neoplasias o lesiones granulomatosas.

• La calcificación de los tejidos blandos puede ocurrir cuando el producto “calcio x fósforo” es > 5,6 mmol/l.

  • Los riñones y la mucosa gástrica son los órganos predominantemente afectados.

    • Esto se puede visualizar en radiografías o imágenes de tomografía computarizada. Las radiografías también pueden identificar nefrolitos, ureterolitos o cistolitos de oxalato de calcio.

• Si se sospecha hiperparatiroidismo primario (poco común en gatos), se puede realizar una ecografía cervical para intentar visualizar una masa paratiroidea..

Manejo general

• El enfoque de tratamiento dependerá no sólo de la gravedad de la hipercalcemia sino también del período de desarrollo (es decir, aguda frente a crónica).

• Los pacientes con hipercalcemia leve (calcio ionizado <0.25 mmol/l por encima del intervalo de referencia) que son asintomáticos y tienen un “producto calcio x fósforo” normal pueden no requerir tratamiento inmediato, mientras que los pacientes que experimentan un aumento agudo grave de la concentración de calcio pueden requerir un tratamiento más agresivo.

• No se recomienda un solo tratamiento para tratar todos los casos de hipercalcemia y, por lo tanto, se debe abordar la causa subyacente.

• La terapia de apoyo tiene como objetivo mejorar la excreción renal de calcio y prevenir la resorción de calcio del hueso.

• La siguiente tabla enumera los medicamentos que se pueden utilizar para el tratamiento de la hipercalcemia y sus dosis.

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A continuación puedes consultar varios algoritmos de actuación clínica en casos de hipercalcemia 🤓