Diabetes mellitus en gatos: Guía-Consenso de diagnóstico y tratamiento (II)
Resumen-Consenso con todo lo que necesitas saber en el manejo de la diabetes mellitus en gatos.
¡Hola! 👋
Repasamos juntos a través de una serie de publicaciones el reciente consenso sobre diabetes mellitus en gatos 😽
¡Vamos con la segunda parte! 🤓
Signos clínicos de la diabetes mellitus
Los signos clínicos de la DM incluyen clásicamente PU/PD, pérdida de peso a pesar de polifagia y letargia.
Sin embargo, las comorbilidades son frecuentes en este subgrupo de gatos, pudiendo influir en los signos de presentación.
Por ejemplo, un gato con ERC concurrente o pancreatitis puede no ser polifágico.
Los gatos con acromegalia pueden, como se mencionó anteriormente, tener algunos signos clínicos adicionales debido al crecimiento de tejidos blandos.
Los gatos con cetoacidosis diabética (CAD) pueden presentarse agudamente enfermos, con vómitos e inapetencia, antes del diagnóstico de DM o durante el tratamiento.
La hiperglucemia prolongada puede conducir a una neuropatía diabética que causa una postura y marcha plantígrada.
El diagnóstico y tratamiento temprano en el curso de la enfermedad puede optimizar la posibilidad de remisión diabética, así como mejorar los resultados del animal evitando la pérdida significativa de peso y el desarrollo de complicaciones.
En la siguiente tabla puedes consultar diferentes estrategias para optimizar la identificación temprana de la DM:
Diagnóstico de la diabetes mellitus
Criterios ALIVE
Los criterios acordados para el diagnóstico de la DM felina están definidos por el proyecto ALIVE y se resumen en el siguiente recuadro.
Los criterios destacan la necesidad de evitar un diagnóstico incorrecto debido a hiperglucemia por estrés, que puede ser de cualquier magnitud.
Puede haber casos en los que la DM y la hiperglucemia por estrés no puedan distinguirse.
La medición de glucemia en casa, la monitorización continua (ej. FreeStyle) y la valoración de glucosuria con tiras reactivas recolectadas en casa (pasados al menos 2 días desde la última visita al veterinario) pueden ser útiles en tratar de diferenciar ambos procesos.
Si persiste la sospecha sobre la presencia de DM, se recomienda la reevaluación periódica.
Proteínas glucosiladas
La fructosamina sérica es indicativa de la concentración promedio de glucemia durante los 7-10 días previos aproximadamente, y por lo tanto, se ve menos afectada por eventos estresantes a corto plazo.
La fructosamina puede ser normal en la DM temprana y se ve afectada por la vida media de las proteínas séricas.
Las enfermedades que disminuyen la vida media de las proteínas séricas (ej. hipertiroidismo, enteropatías con pérdida de proteínas) pueden disminui falsamente los valores de fructosamina.
Por el contrario, las enfermedades que aumentan la vida media de las proteínas séricas (ej. hipotiroidismo) aumentarán falsamente los valores de fructosamina.
La fructosamina sérica también se ve afectada por la hemólisis, pero la dirección del cambio es impredecible.
La hemoglobina A1c representa el estado glucémico durante la vida útil de los glóbulos rojos (68-77 días en gatos) y se utiliza para el cribado en humanos con sospecha de DM.
Se ha demostrado que diferencia a los gatos con DM de los gatos normales.
La anemia aumenta falsamente los valores de A1c pero, a diferencia de la fructosamina sérica, la A1c no se ve afectada por la hemólisis o anomalías en la tasa de recambio de proteínas séricas.
Manejo del gato con diabetes mellitus: evaluación inicial
No existe un enfoque “mejor” para el manejo de la DM en gatos.
En cambio, sí existe un espectro de atención apropiada, entendiendo que el enfoque de manejo debe individualizarse para cada caso.
A través del siguiente algoritmo puedes consultar la orientación inicial de un gato recién diagnosticado con DM.
El primer paso es identificar si están presentes factores complicantes o enfermedades concurrentes.
La inapetencia/anorexia, letargia, deshidratación y/u otros signos de enfermedad grave justifican un tratamiento urgente.
En gatos diabéticos recién diagnosticados con apetito normal o aumentado, el enfoque de la anamnesis y el examen físico debe ser:
Identificar cualquier indicación de enfermedad concurrente (es decir, signos clínicos distintos de los esperados en un gato diabético como pérdida de peso, PU/PD, letargia o neuropatía diabética).
Obtener detalles sobre los factores de manejo actuales que serán relevantes para el gato diabético, incluyendo la dieta y los hábitos alimentarios (ej. horario de alimentación/ad libitum, premios, hogar con múltiples gatos, etc.).
Documentar cualquier medicamento que esté recibiendo el gato.
Registrar el peso corporal actual, el peso corporal ideal estimado, la puntuación de condición corporal y la puntuación de condición muscular.
Esta información basal mejora los resultados al permitir un manejo individualizado para el gato diabético.
Si hay indicaciones de enfermedad concurrente, esto debe investigarse y tratarse según corresponda, siendo el nivel de pruebas diagnósticas influenciado por la condición clínica del gato.
Si la enfermedad concurrente puede resolverse o controlarse, entonces el manejo de la DM puede proceder a menudo de la misma manera que para un gato con DM no complicada.
Puede ser necesario comenzar el tratamiento de la DM antes de que se completen las investigaciones diagnósticas adicionales.
Algunas enfermedades concurrentes excluirán el tratamiento con un iSGLT2 (se abordará en más detalle en la próxima publicación).
Manejo del gato con diabetes mellitus: terapia con insulina
La terapia con insulina está asociada con muchos desafíos inherentes que deben superarse para que el tratamiento sea seguro, efectivo y sostenible.
Estos se relacionan con:
La naturaleza compleja del control glucémico.
Las limitaciones farmacológicas de las formulaciones de insulina disponibles.
La carga de por vida para el cuidador.
Estos desafíos han disminuido significativamente en medicina humana con el cambio de las suspensiones de insulina tradicionales que son relativamente impredecibles y requieren el uso de jeringas y agujas, al uso de los análogos de insulina recombinantes más predecibles, plumas de inyección, bombas de insulina y sistemas de monitorización continua.
Principios generales de la terapia con insulina
Las formulaciones de insulina difieren en su perfil tiempo-acción promedio, costo y métodos de administración (Tabla adjunta).
Actualmente, hay dos formulaciones de insulina veterinaria aprobadas para uso en gatos, en comparación con más de 10 formulaciones humanas, algunas de las cuales se utilizan rutinariamente en gatos.
La elección de la formulación depende de muchos factores que se relacionan no solo con el gato individual sino potencialmente también con diferentes momentos para el mismo gato.
Los factores incluyen:
Fisiopatología de la enfermedad (incluyendo enfermedades concurrentes).
Factores relacionados con la insulina (incluyendo farmacología, costo, regulaciones de prescripción regionales).
Cumplimiento del gato y del cuidador.
Dieta (composición y frecuencia de alimentación).
Estrategia de monitoreo y los objetivos de terapia para el gato.
Preocupaciones sobre el riesgo hipoglucémico.
Probabilidad de remisión.
El objetivo habitual con el uso de protocolos de insulina de acción intermedia dos veces al día es el alivio de los signos clínicos asociados a la DM.
Considerando las fluctuaciones de glucemia intradía asociadas con estas formulaciones, el objetivo del tratamiento debe ser una glucemia que oscile desde normal (4,5-5,5 mmol/l, 80-100 mg/dl) en su punto más bajo hasta 14-19 mmol/l (250-350 mg/dl) en el pico.
Aunque raramente se logra, la curva de glucemia “ideal” típicamente apunta a estar en el extremo alto de este rango justo antes de la administración de insulina.
Se espera que la concentración de fructosamina en un gato tratado con insulina esté por encima del intervalo de referencia de un gato no diabético proporcionado por el laboratorio.
Un valor dentro del intervalo de referencia debe impulsar la evaluación de remisión y/o sobredosificación.
Si se utiliza la formulación de insulina de acción prolongada glargina U300, el objetivo es lograr una curva “plana” con euglucemia durante la mayor parte del día.
El nadir puede estar en el momento de la siguiente inyección. No obstante, falta evidencia de que cualquier objetivo glucémico particular esté asociado con algún resultado particular.
Por lo tanto, debe evitarse la microgestión y todos los pasos de manejo deben servir al resultado final del tratamiento de una buena calidad de vida tanto para el gato como para el cuidador.
Elección de insulina y probabilidad de remisión
Se ha afirmado que la insulina glargina U100 es ventajosa para inducir la remisión en gatos con DM, pero esta afirmación se basa en estudios no controlados y no aleatorizados y, como tal, hay poca evidencia convincente que la respalde.
En un pequeño estudio clínico, la insulina glargina U100 una vez al día se comparó con la insulina lente porcina dos veces al día en gatos. Ambos grupos de tratamiento experimentaron mejoría glucémica y 4/13 gatos lograron la remisión de la DM, pero solo uno de estos gatos estaba en el grupo de glargina U100.
Otros estudios que compararon glargina U100 con PZI o detemir no encontraron diferencias en las tasas de remisión.
Momento de administración de insulina en relación con la alimentación
En “estados de salud”, la tasa de secreción de insulina es relativamente constante entre comidas (secreción “basal”) y aumenta durante las comidas (secreción en “bolo”) proporcional a la cantidad de carbohidratos absorbidos.
En gatos alimentados con una sola comida de alimento seco después de un ayuno de 12 h, la secreción de insulina en bolo dura de 6h a >12h, con un pico relativamente bajo en la insulina plasmática (1,5-3 veces el nivel basal) a las 1-8h, dependiendo de la dieta alimentada.
Sin embargo, cuando la ingesta calórica diaria se divide en cuatro comidas, el aumento en la insulina plasmática es mínimo y sostenido durante el período de 24h.
No es necesario administrar insulina después de una comida, especialmente para gatos alimentados con dietas bajas en carbohidratos digeribles, gatos que “picotean” comida o gatos que son tratados con una insulina basal (es decir, una insulina que no tiene un pico sustancial después de la inyección, como la insulina glargina U300).
Incluso para gatos tratados con una insulina que tiene un pico sustancial y alimentados con comidas regulares de una dieta rica en carbohidratos, sigue siendo innecesario administrar la insulina después de la comida.
Esto se debe a que la tasa impredecible de absorción de carbohidratos, combinada con la absorción impredecible de insulina desde el depósito subcutáneo (para la mayoría de las formulaciones), hace poco probable que se prevenga la hipoglucemia alimentando.
Por lo tanto, no hay fundamento para recomendar retener una inyección de insulina cuando un gato diabético no come en el momento, siempre que el gato esté bien en otros aspectos y la inapetencia no sea continua.
Sin embargo, los tutores a menudo eligen alimentar a su gato alrededor del momento de la administración de insulina para fomentar emociones positivas asociadas con la inyección.
Esto también permite el monitoreo del apetito, lo cual es importante, ya que una ingesta de alimentos confiable y predecible indica salud y se requiere para el manejo del peso.
Opciones de insulina: formulaciones
Existen disponibles diferentes formulaciones de insulina, incluyendo suspensiones (ej. lente porcina, NPH, PZI) y soluciones (degludec, glargina U100, glargina U300).
Las insulinas también pueden categorizarse según su duración de acción, aunque la mayoría utilizadas en la práctica felina son de acción intermedia.
Suspensiones de insulina
Las suspensiones contienen varios aditivos (zinc para lente porcina, protamina para NPH y ambos para PZI), causando precipitación en el sitio de inyección, ralentizando la absorción y por lo tanto conduciendo a un inicio más lento y mayor duración de acción.
Una desventaja de estas formulaciones es la necesidad de resuspensión uniforme antes de cada uso; esto requiere rotar suavemente y luego invertir el vial o, en el caso de la insulina lente porcina, agitar vigorosamente el vial hasta que esté completamente mezclado.
Si la resuspensión es inconsistente, conducirá a una dosificación inexacta.
Además, la descomposición altamente variable e impredecible del precipitado puede alterar los patrones de absorción de insulina.
Una tercera desventaja potencial de estas formulaciones puede ser su inicio lento de acción y duración de acción excesivamente prolongada, que no logra imitar la secreción en bolo y basal.
Sin embargo, esto puede no ser importante dadas las características específicas de la fisiología de secreción de insulina felina, como se describió anteriormente.
Soluciones de insulina
Las soluciones de insulina no requieren mezcla antes de la administración; por lo tanto, la dosificación puede ser más precisa, y potencialmente podrían asociarse con una variabilidad glucémica reducida y un menor riesgo de hipoglucemia.
Las soluciones utilizadas en medicina veterinaria incluyen glargina (U100, U300) y degludec.
Opciones de insulina: duración de acción
Formulaciones de insulina de acción intermedia
La lente porcina, NPH, PZI, glargina U100 y degludec se consideran insulinas de acción intermedia, que requieren administración al menos dos veces al día para obtener mejores resultados.
En gatos, las insulinas lente porcina y NPH tienden a tener una duración de acción más corta en comparación con PZI, glargina U100 y degludec.
Al usar estas insulinas, a menudo hay una diferencia entre el requerimiento de insulina y la dosis administrada que causa fluctuaciones en la concentración de glucemia.
Esto puede ser menos obvio en gatos con función residual de células beta, porque su insulina endógena podría “cerrar la brecha” entre la insulina requerida y la administrada.
En contraste, los gatos sin función residual de células beta son más propensos a una variabilidad glucémica sustancial.
La insulina degludec fue originalmente formulada para usarse cada dos días en personas con diabetes.
En gatos, su duración de acción es de aproximadamente 12 h y tiene un pico sustancial de actividad.
Por lo tanto, en esta especie, se considera una insulina de acción intermedia y, como tal, generalmente no se recomienda como insulina de una vez al día.
Formulaciones de insulina de acción prolongada
Las insulinas basales tienen perfiles tiempo-acción que están distribuidos uniformemente desde poco después de la inyección hasta ser metabolizadas y son efectivas durante 16-24 h, sin un pico distintivo de actividad.
Para que una insulina basal sea efectiva y segura como inyección una vez al día, debe proporcionar una acción relativamente constante durante un período de 24 h.
La insulina glargina U300 es actualmente la que más se acerca a cumplir este estándar en gatos.
La insulina glargina U300 es bioquímicamente idéntica a la insulina glargina U100 pero tres veces más concentrada y no bioequivalente.
Comparada con la insulina glargina U100, la misma dosis de glargina U300 concentrada se administra en una gotita más pequeña con un área de superficie menor; la absorción es más lenta, la duración de acción es más larga, el perfil tiempo-acción es más plano, y hay una menor variabilidad glucémica día a día.
La evidencia emergente de varios estudios pequeños y la experiencia clínica en gatos sugieren que la insulina glargina U300 proporciona un mejor control de la DM que la insulina glargina U100, aunque su duración de acción a menudo es insuficiente para la administración una vez al día.
Debido a su alta concentración, la insulina glargina U300 solo puede administrarse usando una pluma dosificadora y no una jeringa.
Los análogos de insulina de acción prolongada se desarrollaron para uso en personas como formulaciones basales de una vez al día; sin embargo, no cumplen con este estándar en gatos.
Generalmente se recomienda usarlos dos veces al día.
Si se desea una insulina basal de una vez al día, la insulina glargina U300 parece más prometedora, aunque la insulina glargina U100 y PZI también podrían ser suficientes en algunos gatos.
Ajustes de dosis de insulina
Aunque el cuadro clínico del gato y la calidad de vida siempre deben liderar el proceso de monitorización, las concentraciones de glucosa intersticial o glucemia en el rango de 5-20 mmol/l (90-360 mg/dl) están típicamente asociadas con un buen control clínico de la DM.
Pueden requerirse aumentos escalonados (por ejemplo, 1 U) en la dosis diaria total de insulina para lograr esto, especialmente en gatos con resistencia a la insulina.
Las concentraciones de glucosa intersticial o glucemia que son consistentemente <10 mmol/l (<180 mg/dl) durante varios días, o ausencia persistente de glucosuria, indican un control excelente con variabilidad glucémica mínima, pero podrían aumentar el riesgo de períodos de hipoglucemia.
Por lo tanto, una vez que se establece que se está manteniendo un control excelente, típicamente se recomiendan disminuciones escalonadas en la dosis de insulina para facilitar el reconocimiento de la remisión diabética y minimizar el riesgo de hipoglucemia.
Para terminar, puedes consultar este cuadro donde repasamos factores u obstáculos a tener en cuenta en nuestra conversación con con el tutor de un gato con DM:
¡Espero que te haya resultado de interés!
En la tercera parte ahondaremos en el empleo de los iSGLT2.
¡Gracias por formar parte de VETPIL! 😊
- Carlos Martínez Gil