Diabetes mellitus en gatos: Guía-Consenso de diagnóstico y tratamiento (I)

Resumen-Consenso con todo lo que necesitas saber en el manejo de la diabetes mellitus en gatos.

¡Hola! 👋

Repasamos juntos a través de una serie de publicaciones el reciente consenso sobre diabetes mellitus en gatos 😽

En alguna sección combinaré información adicional para complementar la publicación ¡Vamos con la primera parte! 🤓

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Introducción

• La diabetes mellitus (DM) es una de las endocrinopatías más comunes en gatos, y se cree que su prevalencia está aumentando.

• En esta especie, la DM tiene una patogénesis compleja, y los gatos afectados pueden presentar comorbilidades y desarrollar complicaciones que requieren ajustes en la terapia.

• El manejo de los casos requiere una comprensión profunda de la condición, así como excelentes habilidades de comunicación para trabajar con los tutores en aspectos tanto de monitorización como de tratamiento.

• Esta es un área de la medicina felina que ha experimentado mucha investigación y desarrollo durante los últimos 10 años desde que se publicaron las anteriores ‘directrices de consenso de la ISFM sobre el manejo práctico de la diabetes mellitus en gatos’.

• Un avance importante ha sido el inicio del proyecto ‘Acordando el Lenguaje en Endocrinología Veterinaria’ (ALIVE), que tiene como objetivo crear un cuerpo de terminología acordada y un sistema de puntuación estandarizado para el diagnóstico de DM y otras endocrinopatías en animales de compañía.

• La terminología ALIVE se utiliza siempre que es posible en estas directrices, que tienen como objetivo proporcionar información sobre la patogénesis, diagnóstico y tratamiento práctico y monitorización de la DM, basándose en la evidencia más reciente disponible y la opinión de expertos.

Patogénesis y etiología

• La DM es un síndrome caracterizado por “hiperglucemia causada por defectos en la secreción de insulina, la sensibilidad a la insulina o ambos”.

• Independientemente de la causa patogénica, una deficiencia relativa o absoluta en la acción de la insulina sobre los tejidos diana conduce a múltiples anomalías en el metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas.

• La ‘prediabetes’ es un “estado de concentraciones anormales de glucosa en sangre (BG) (ya sea en ayunas o después de una carga de glucosa) que aún no cumplen los criterios para DM”.

Prediabetes en gatos

• En medicina humana, la prediabetes se define como “hiperglucemia por debajo del punto de corte para DM y/o tolerancia alterada a la glucosa”.

• Este fenómeno probablemente también ocurre en gatos (ej. con obesidad o hipersomatotropismo (HST)).

• Sin embargo, hasta la fecha, la falta de información/evidencia (ej. pruebas de tolerancia a la glucosa validadas) ha impedido la identificación de esta etapa de la enfermedad en gatos.

Diabetes mellitus tipo 2

• Actualmente, se asume que la DM felina tiene una etiología similar a la DM tipo 2 humana en el 75% al 80% de los casos y ocurre secundariamente a HST en el 20-25% de los casos

• La DM tipo 2 se caracteriza por una combinación de disfunción parcial de las células beta, pérdida de células beta y resistencia a la insulina.

• La disfunción y pérdida de células beta reducen la capacidad del páncreas para liberar insulina y comprometen la capacidad del órgano para compensar la resistencia a la insulina aumentando la capacidad secretora de insulina.

• La resistencia a la insulina (independientemente de la causa) conduce a una deficiencia relativa de insulina. Con el tiempo, las consecuencias metabólicas de la deficiencia de insulina, como la glucotoxicidad (y potencialmente otros fenómenos como la lipotoxicidad), causan mayor lesión y disfunción de las células beta, lo que lleva a un círculo vicioso que promueve aún más disfunción y pérdida de células beta (Figura de abajo).

• Eventualmente, este proceso conduce al cuadro clínico clásico de hiperglucemia severa, glucosuria, poliuria y polidipsia (PU/PD), aumento del apetito y pérdida de peso.

Remisión y recaída diabética

• La remisión en gatos diabéticos se ha definido como un “estado de cero requerimiento de insulina exógena durante al menos 4 semanas, sin signos clínicos de DM”.

• La remisión diabética se ha asociado con tiempos de supervivencia más largos y una mejora en la calidad de vida reportada por el tutor.

  • Sin embargo, aunque puede durar años, la remisión es, por definición, un estado temporal y, por lo tanto, se deben considerar esfuerzos para mantenerla, con tratamientos dirigidos a la enfermedad subyacente.

  • Una posible excepción a esto es la remisión diabética en gatos tratados por HST u otras causas de resistencia severa a la insulina.

  • En estos gatos, abordar la causa subyacente de la resistencia a la insulina podría conducir a la curación de la DM.

  • La remisión en gatos tratados con inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2i) no está bien investigada. Por lo tanto, la información en esta sección se aplica específicamente a gatos tratados con insulina.

Incidencia de remisión y recaída subsiguiente

• Se han reportado tasas de incidencia variables para la remisión diabética, del 11% a más del 60% en diferentes estudios, probablemente reflejando la naturaleza heterogénea de la DM felina.

• Por lo tanto, no todos los gatos lograrán la remisión, y aquellos que lo hacen probablemente no tienen una tolerancia normal a la glucosa a pesar de la falta de requerimiento de insulina exógena.

• La duración de la remisión puede ser de semanas a años, con una mediana de 120-150 días.

• Los factores asociados con una duración más corta de la remisión incluyen:

  • Mayor concentración de BG en el diagnóstico de DM

  • Hiperglucemia más severa evaluada mediante pruebas de tolerancia a la glucosa intravenosa.

• En contraste, la reevaluación regular y el apoyo continuo a los tutores para seguir las recomendaciones nutricionales y prevenir la obesidad parecen estar asociados con una larga duración de la remisión.

• Entre el 13% y el 40% de los gatos se reportan como recaídas, y una segunda remisión parece generalmente menos probable.

Predictores de remisión

• Para que un gato diabético entre en remisión, la capacidad de las células beta para liberar insulina debe exceder o satisfacer los requerimientos de insulina.

• En términos generales, esto puede lograrse disminuyendo el requerimiento de insulina (reduciendo la resistencia a la insulina, reduciendo los carbohidratos digestibles en la dieta, aumentando la pérdida de glucosa a través de la orina) o aumentando la capacidad de las células beta (resolviendo la glucotoxicidad y usando agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón [GLP-1]).

• Más específicamente:

  • La remisión es más probable en gatos con una duración más corta de DM y una hiperglucemia menos severa en el diagnóstico, así como en aquellos que logran un buen control glucémico rápidamente.

    • En estos casos hay una mayor tendencia hacia la reversión de la glucotoxicidad y la recuperación de la función de las células beta.

  • La obesidad es una causa de resistencia a la insulina y conduce a un mayor requerimiento de insulina.

    • La pérdida de peso (⩾2% del peso corporal) en gatos obesos en el primer mes de tratamiento con insulina para la DM se ha identificado como un predictor de remisión.

  • Los gatos tratados con corticosteroides que desarrollan DM tienen más probabilidades de entrar en remisión cuando se suspenden los corticosteroides.

  • Los gatos con evidencia de neuropatía tienen menos probabilidades de entrar en remisión, presumiblemente debido a períodos más prolongados de hiperglucemia.

  • Las formulaciones de insulina de acción prolongada son probablemente óptimas para el control y, por lo tanto, para la remisión.

    • Los estudios que comparan la insulina protamina zinc (PZI) con glargina U100 en términos de la probabilidad de remisión han reportado tasas de remisión similares.

  • Se cree que la restricción de carbohidratos en la dieta ofrece una mayor probabilidad de remisión.

En la siguiente tabla puedes revisar las principales recomendaciones prácticas para ayudar a lograr la remisión diabética, así como optimizar su duración:

Identificación de la remisión y acciones relacionadas

• La remisión está asociada con la resolución de los signos clínicos de DM y está indicada por:

  • Normoglucemia persistente o episodios de hipoglucemia (identificados en monitorización continua de glucosa o curvas de BG en casa).

  • Concentraciones normales de fructosamina.

  • Eventos hipoglucémicos clínicos .

  • Glucosa negativa en orina en pruebas con tira reactiva en casa.

• La remisión es un objetivo de tratamiento para algunos casos, pero esto depende de la evaluación tanto del gato como del tutor.

• A continuación puedes revisar las acciones recomendadas cuando se sospecha de remisión diabética:

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Hipersomatotropismo y otras causas de resistencia a la insulina

• Existen varias causas de resistencia a la insulina que conducen a un control diabético deficiente:

  • Obesidad.

  • Infecciones: urinaria, dental.

  • Enfermedades inflamatorias: pancreatitis, obesidad, enteropatía crónica, gingivoestomatitis.

  • Fármacos: corticosteroides, progestágenos.

  • Endocrinopatías: HST, Cushing, hipertiroidismo.

  • Otras enfermedades: enfermedad renal crónica, neoplasia.

  • Gestación.

• En esta sección se detallan los factores relacionados con el gato, incluido el HST y otras endocrinopatías.

Hipersomatotropismo

• El HST es el “síndrome clínico resultante del exceso de hormona de crecimiento (GH) y es un término preferido sobre ‘acromegalia’ ya que las características acromegálicas externas a menudo están ausentes en los gatos”.

• Previamente considerado raro, se cree que el HST ocurre en entre 1 de cada 3 y 1 de cada 5 gatos con DM, y es la causa principal de DM clínicamente relevante resistente a la insulina en gatos.

• El HST puede verse de varias maneras: sin DM, con DM relativamente fácil de controlar, con DM que entra en remisión y también con DM relacionada con resistencia severa a la insulina.

  • Este último escenario a menudo puede estar asociado con el requerimiento de dosis muy altas de insulina, aunque algunos gatos con HST tienen un requerimiento de insulina más bajo que otros, e incluso pueden entrar en remisión temporal temprano en el proceso de la enfermedad.

Presentación clínica

• La mayoría de los gatos con HST (75%) no tienen cambios fenotípicos que puedan identificarse mediante un examen físico que los distinga de los gatos diabéticos regulares.

• Aunque tradicionalmente las pruebas de HST se reservaban para aquellos gatos que mostraban una respuesta deficiente a la terapia con insulina, se debe discutir el cribado para esta condición con los tutores de todos los gatos diabéticos, particularmente porque ahora están disponibles terapias sin insulina y la identificación de resistencia a la insulina puede no ocurrir para impulsar más pruebas.

• El aumento de peso a pesar del control diabético subóptimo, polifagia extrema o la aparición reciente de estridor respiratorio o cambios cardíacos en un gato diabético deben aumentar la sospecha de HST.

  • Sin embargo, estos signos clínicos no están presentes consistentemente y, por lo tanto, su ausencia no debe disuadir al cribado de la enfermedad.

• En la siguiente tabla puedes ver las principales características de gatos con DM con/sin HST:

Diagnóstico

• El cribado se realiza mejor mediante la evaluación del IGF-1 sérico, que ha demostrado con un ensayo validado tener un valor predictivo positivo mínimo del 95% para la presencia de HST con un punto de corte de 1000 ng/ml y del 94% con un punto de corte de 900 ng/ml.

  • Las concentraciones de IGF-1 de 700-1000 ng/ml podrían representar una ‘zona gris’ e impulsar una reevaluación (ej. 2 meses después).

• Como se requiere insulina para la síntesis hepática normal de IGF-1 en respuesta a la estimulación de GH, es muy probable que la concentración de IGF-1 sérico sea más baja cuando hay deficiencia de insulina. En consecuencia, la medición después de 6-8 semanas de tratamiento de DM (ya sea con insulina o con un SGLT2i) es probable que proporcione un resultado más confiable.

• A continuación puedes revisar este caso donde se ejemplifica el fenómeno de “falso negativo” inicial al no haber aportado insulina en un diagnóstico reciente de DM.

• Por otro lado, un diagnóstico de HST no se excluye por hallazgos normales de imagen avanzada, pero el 95% de los gatos afectados generalmente manifiestan una anormalidad.

  • Una vez que se hace un diagnóstico basado en el IGF-1 sérico, los siguientes pasos podrían involucrar imagen intracraneal (ej. TAC con contraste o RM), aunque hay limitaciones (ej. microadenoma o hiperplasia pueden no detectarse).

  • También se puede observar organomegalia visceral en imágenes extra-craneales.

Tratamiento

• Una vez documentadas las concentraciones elevadas de IGF-1 sérico, se pueden discutir las opciones de tratamiento y el pronóstico con los tutores (Tabla 2). El tratamiento definitivo, y en particular la hipofisectomía, ha demostrado estar asociado con los tiempos de supervivencia más largos y las puntuaciones de satisfacción del propietario, pero tiene disponibilidad limitada y se requerirá medicación de por vida.

• En la siguiente tabla se resume las principales opciones de tratamiento en gatos con HST:

Hipercortisolismo

• El hipercortisolismo (HC), o síndrome de Cushing, es una endocrinopatía subyacente menos común que el HST, que conduce a DM manifiesta en aproximadamente el 80% de los gatos afectados.

• El diagnóstico se basa en:

  • Un cuadro clínico sugestivo; por ejemplo:

    • Cambios en el pelaje como decoloración del color del pelaje.

    • Alopecia que se extiende desde la región inguinal.

    • Síndrome de piel frágil.

    • Venas abdominales prominentes.

    • Abdomen péndulo.

    • Polifagia.

    • Letargo/intolerancia al ejercicio.

    • Desgaste muscular.

    • Aumento o pérdida de peso.

    • Problemas de cicatrización de heridas.

  • Exclusión de otras enfermedades con una posible presentación similar (ej. HST que causa resistencia a la insulina, aumento de peso y polifagia).

  • Pruebas endocrinas sugestivas utilizando una prueba de supresión con dexametasona a dosis bajas (0.1 mg/kg de dexametasona) o prueba de estimulación con hormona adrenocorticotrópica.

  • Hallazgos de imagen sugestivos como glándula(s) suprarrenal(es) agrandada(s) y una glándula pituitaria agrandada.

• La DM felina y el HC pueden tratarse de varias maneras, incluyendo:

  • Médicamente (trilostano).

  • Quirúrgicamente (adrenalectomía, hipofisectomía).

  • Radioterapia, dependiendo del tipo de HC y la preferencia del cuidador.

Diabetes mellitus inducida por fármacos

• La terapia con glucocorticoides se ha sugerido como un factor predisponente para el desarrollo de DM en gatos.

• La terapia con prednisolona a dosis altas (⩾1.9 mg/kg cada 24h durante más de 3 semanas) resultó en el desarrollo de DM en el 9.7% de los gatos en un estudio, principalmente dentro de los primeros 3 meses de tratamiento.

• Los gatos que reciben prednisolona en dosis altas u otra terapia con glucocorticoides deben ser monitorizados para el desarrollo de DM usando, por ejemplo, pruebas de orina en casa o medición de fructosamina.

• Los progestágenos también pueden resultar en resistencia a la insulina y predisponer a los gatos a DM.

Otras causas potenciales de resistencia a la insulina

• Otras causas de resistencia a la insulina se enumeran la sección de “HST y otras causas de resistencia a la insulina”

• La pancreatitis comúnmente coexiste con la DM en gatos, pero la relación entre las dos condiciones no está completamente clara.

  • Puede haber una asociación bidireccional, con la pancreatitis tanto ocurriendo como resultado de la DM como también siendo una causa de DM a través de la destrucción de los islotes en el páncreas, contribuyendo así a la resistencia a la insulina.

  • La pancreatitis puede aumentar la variabilidad glucémica (fluctuaciones en la concentración de BG durante el día) y reducir la posibilidad de remisión, pero también están involucrados otros factores y un diagnóstico de pancreatitis no excluye un buen control de la DM o la remisión.

• Se recomienda mantener una condición corporal normal para todos los gatos con DM, dado que la obesidad es un factor de riesgo y una causa reversible de resistencia a la insulina.

• Varios procesos fisiopatológicos, incluida la inflamación, están involucrados, aunque los mecanismos no se comprenden completamente.

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Concluimos esta primera parte, ¡espero que te haya resultado de interés!

En la segunda parte ahondaremos de forma primaria en todo lo referente a la DM.

¡Gracias por formar parte de VETPIL! 😊

- Carlos Martínez Gil