Consenso: diagnóstico y tratamiento de enteropatías crónica inflamatoria en perros (I)
Resumen del reciente consenso sobre enteropatías crónicas en perros.
¡Hola! 🙋♂️
Comparto contigo la primera parte de esta serie de publicaciones sobre el recientemente publicado Consenso de diagnóstico y tratamiento de enteropatías crónicas inflamatorias en perros 🐶
El resumen está basado en el siguiente trabajo:
Primero un poco de contexto…
Los signos gastrointestinales (GI) crónicos son una causa frecuente de presentación de perros tanto en atención primaria como en centros de referencia, y hasta el 20–30 % de las visitas veterinarias en animales de compañía están relacionadas con vómitos o diarrea, o ambos.
Durante la última década, la investigación básica y clínica se ha centrado en avanzar en las estrategias diagnósticas y terapéuticas para la inflamación intestinal crónica en perros.
La patogénesis de la inflamación intestinal crónica en perros es compleja y, según el conocimiento actual, está impulsada por la genética, la inmunología, los factores ambientales y los componentes luminales gastrointestinales, incluida la dieta y el microbioma.
La Declaración de Consenso del ACVIM de 2010 supuso un hito para lograr un enfoque más estandarizado en los animales de compañía con sospecha de inflamación intestinal crónica.
Desde entonces, se han producido avances importantes en la clasificación, el diagnóstico y el tratamiento de la inflamación intestinal crónica en perros, lo que justifica una actualización de este Consenso.
Materiales y métodos (para entender cómo se elaboró)
El Consenso sobre la terminología se desarrolló mediante un proceso en dos etapas, que consistió en la búsqueda de términos que caracterizaran la enfermedad, seguido de concatenación.
La información sobre la reseña se obtuvo a partir de estudios de cohortes y estudios de casos y controles.
Para el diagnóstico de la enfermedad, el estándar de referencia determinado por el panel para la enteropatía inflamatoria crónica (EIC) fue la respuesta a los ensayos terapéuticos, la endoscopia con histopatología, o ambos.
El establecimiento de una estrategia diagnóstica recomendada se basó en una encuesta sistemática y exhaustiva de la literatura.
Las discusiones del panel sirvieron para resolver desacuerdos, y el consenso se construyó utilizando la metodología Delphi.
Se desarrollaron recomendaciones para la estrategia diagnóstica (Imagen adjunta), teniendo en cuenta la calidad global de la evidencia (clasificada como muy baja, baja, moderada o alta) y la fuerza resultante de la recomendación (clasificada como fuerte, débil o condicional).
Para el enfoque terapéutico, se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura utilizando el formato población–intervención–comparación–resultado y las bases de datos PubMed y CABI.
Las recomendaciones sobre tratamiento y pruebas de tratamiento (intervención diagnóstica como parte del enfoque diagnóstico) se desarrollaron sobre la base de la calificación global de la evidencia.
El panel tuvo como objetivo desarrollar una guía aplicable a una amplia gama de entornos (ej. práctica general y de referencia, entornos con recursos o limitación de recursos) y proporcionar paneles de imágenes ejemplificativos, así como plantillas de hojas de puntuación de utilidad práctica.
Recomendaciones y justificación
Terminología y población objetivo (reseña)
Se alcanzó consenso para el uso del término enteropatía inflamatoria crónica (EIC).
El panel sugiere evitar el término enfermedad inflamatoria intestinal (IBD) para diferenciar esta entidad de una afección similar, pero no idéntica, en la gastroenterología humana.
La EIC canina describe un grupo de trastornos gastrointestinales con signos GI persistentes o recurrentes y una inflamación mucosa variable.
Dada la falta actual de evidencia de que la enteropatía con pérdida de proteínas (EPP) y la colitis granulomatosa (CG) sean entidades patológicas completamente separadas de la EIC en perros, tanto la EPP como la CG se consideraron fenotipos distintos dentro del espectro de fenotipos de la EIC.
Los signos clínicos de diarrea, vómitos, alteraciones del apetito o pérdida de peso varían en función del segmento del tracto gastrointestinal implicado y de la extensión de la inflamación mucosa.
La EIC es una enfermedad multifactorial que probablemente implica:
La inmunidad del hospedador.
La susceptibilidad genética.
La microbiota intestinal.
Factores ambientales.
La interacción variable entre estos factores da lugar a una mayor heterogeneidad de la enfermedad.
La disbiosis, caracterizada por una disminución de la diversidad microbiana y un aumento de la abundancia de Enterobacteriaceae, así como las alteraciones en el metabolismo de los ácidos biliares, han sido ampliamente documentadas.
Aunque el perfil de citocinas mucosas está alterado en perros con EIC, los estudios no han determinado de forma concluyente un predominio de linfocitos T colaboradores tipo 1 (Th1), Th2 o Th17.
El metabolismo microbiano alterado (ej. disminución de la producción de ácidos grasos de cadena corta), la reducción de factores protectores del hospedador (ej. la capa de moco gastrointestinal) y la alteración de la barrera epitelial intestinal también contribuyen a las respuestas inmunitarias aberrantes que causan inflamación intestinal crónica.
Los perros afectados suelen ser de mediana edad, aunque la enfermedad puede presentarse en perros jóvenes, especialmente en la EIC sensible a la dieta.
No se ha descrito una predisposición por sexo.
Aunque cualquier raza puede verse afectada, se reconocen algunas predisposiciones, como el pastor alemán, el soft-coated Wheaten terrier y el Shar pei.
La EIC es prevalente en todo el mundo.
Dos estudios sugieren que entre el 20 y el 30 % de las visitas veterinarias de animales de compañía se deben a vómitos, diarrea, o a ambos.
Enfoque diagnóstico y pronóstico
La EIC sigue siendo un diagnóstico de exclusión, con varias características que definen este espectro de fenotipos de la enfermedad. La evaluación diagnóstica integra variables que aportan información diagnóstica, pronóstica, o ambas.
Aunque las características diagnósticas como la sensibilidad y la especificidad suelen basarse en estudios comparativos de detección, el panel decidió que los factores descritos como pronósticos a menudo también se consideran de valor diagnóstico.
El panel identificó evidencia limitada para el enfoque diagnóstico, ya que un número considerable de estudios publicados en la literatura primaria carecen de potencia estadística adecuada o de cohortes apropiadas (ej. sesgo de espectro al compararlos con controles sanos), lo que proporciona evidencia deficiente, o bien presentan series de casos no comparativas.
EVALUACIÓN CLÍNICA
Exploración física
Recomendación:
Debe realizarse una exploración física exhaustiva, como en cualquier animal presentado a la práctica veterinaria.
En todos los perros con sospecha de EIC, la evidencia de malnutrición, incluida la puntuación de condición corporal (BCS) y la puntuación de condición muscular (MCS), así como los indicios de hipoalbuminemia (ej. ascitis, edema periférico), deben incluirse en la evaluación diagnóstica.
Consenso para establecer la Recomendación: Fuerte.
Justificación:
Los perros con EIC, especialmente aquellos con EPP, son susceptibles a la malnutrición debido a la enfermedad gastrointestinal.
Los perros con CIE que afecta al intestino delgado presentan una disminución del BCS.
Un estudio prospectivo multicéntrico documentó que un BCS más bajo en el momento del diagnóstico constituye un factor pronóstico negativo para la respuesta al tratamiento, la mortalidad y la remisión a largo plazo de la enfermedad en perros con CIE sensible a inmunosupresores.
Aproximadamente dos tercios de los perros con EPP presentan bajo estado corporal y atrofia muscular en el momento del diagnóstico.
La gravedad de la pérdida de musculatura epaxial y la condición del pelaje se asocian con la falta de consecución de la remisión clínica en los 6 meses posteriores al diagnóstico en perros con EPP causada por enteritis inflamatoria, linfangiectasia intestinal o ambas.
La presencia de ascitis o edema puede indicar una absorción deficiente de nutrientes o EPP y se asocia comúnmente con una enfermedad clínica más grave y un peor pronóstico.
Dado que el BCS, el MCS, la ascitis y el edema periférico son indicadores de la gravedad de la enfermedad clínica y del desenlace, también son útiles para el diagnóstico.
Patología Clínica
Patología clínica rutinaria
Recomendación:
En todos los perros con sospecha de EIC, la gravedad clínica de la enfermedad (evaluada mediante los índices de actividad de la enfermedad Canine Inflammatory Bowel Disease Activity Index [CIBDAI] o Canine Chronic Enteropathy Clinical Activity Index [CCECAI] cuando se mide la concentración sérica de albúmina) debe graduarse como parte de la evaluación clínica (tablas adjuntas).
Consenso para establecer la Recomendación: Fuerte.
Justificación:
Los sistemas de puntuación CIBDAI y CCECAI, que incluyen criterios que no son específicos para el diagnóstico de EIC, son eficaces para distinguir perros con sospecha de EIC de perros sanos.
Ambos sistemas evalúan la gravedad clínica de la enfermedad, y el CIBDAI se correlaciona con los hallazgos clínicos y los histopatológicos.
El CCECAI mejora la capacidad pronóstica al añadir tres variables (cobalamina sérica, albúmina sérica y prurito) al CIBDAI.
Los datos sobre la asociación del CCECAI con lesiones histológicas duodenales y colónicas son inconsistentes.
Dado que las puntuaciones acumuladas obtenidas mediante ambos sistemas, CIBDAI y CCECAI, disminuyen con el tratamiento, se infiere que pueden utilizarse para el diagnóstico.
El CIBDAI y el CCECAI se asocian con la diferenciación de la EIC según la respuesta al tratamiento.
Los perros con EIC sensible a la dieta (EIC-FR) presentan las puntuaciones más bajas, y aquellos con EIC-IR las más altas, aunque no todos los estudios confirman la capacidad del CIBDAI y el CCECAI para diferenciar entre EIC-FR y EIC-IR.
Las puntuaciones del CCECAI son más altas en perros con EPP, ya que la presencia y la gravedad de la hipoalbuminemia son criterios del CCECAI, pero también reflejan una enfermedad más grave.
Las disminuciones de la puntuación con respecto al valor basal indican mejoría clínica (<25 %: sin respuesta; 25–75 %: respuesta parcial; >75 %: respuesta completa o remisión), y tanto puntuaciones elevadas de CIBDAI como de CCECAI se correlacionan con peores desenlaces o con la condición de “no superviviente”.
La puntuación basal del CCECAI se asocia de forma variable con el pronóstico en la EPP.
Algunos estudios no muestran diferencias, mientras que un estudio más amplio encontró que el CCECAI se asocia con un mayor riesgo de muerte.
La mejoría del CCECAI se alinea con una mayor supervivencia.
El CIBDAI y el CCECAI no difieren entre la EIC y los fenotipos globales de linfoma gastrointestinal, pero fueron más elevados en el linfoma gastrointestinal de alto grado y en otros cánceres gastrointestinales en comparación con la EIC.
La combinación de estas puntuaciones con otros marcadores diagnósticos puede mejorar aún más la precisión diagnóstica y la predicción de la respuesta al tratamiento en la EIC.
La calprotectina fecal y la proteína C reactiva sérica (CRP) ayudan a definir mejor la gravedad de la enfermedad y la diferenciación de la EIC-IR.
Para la cobalamina sérica, los estudios son contradictorios.
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Patología clínica rutinaria
Recomendación:
En todos los perros con sospecha de EIC, deben realizarse hematología, perfil bioquímico sérico que incluya electrolitos, parasitología fecal y análisis de orina (con determinación del UPC si existe hipoalbuminemia), de forma concurrente o en una secuencia clínicamente relevante, con el fin de excluir enfermedades que afecten a otros órganos y que puedan simular los signos gastrointestinales comunes de la EIC, así como para evaluar el estado general del animal (ej. detectar complicaciones de la EIC)
Consenso para establecer la Recomendación: Fuerte.
Justificación:
La anemia normocítica normocrómica no regenerativa se presenta en el 12–19 % de los perros con EIC.
Un aumento de la relación neutrófilos / linfocitos en sangre se asocia con una enfermedad clínica más grave (puntuación CCECAI) y puede ayudar a diferenciar los fenotipos de EIC según la respuesta al tratamiento (EIC-FR frente a EIC-IR).
La EIC grave se asocia con trombocitosis, y la hipercoagulabilidad (que afecta al 63–100 % de los perros con EPP) predispone a complicaciones tromboembólicas.
La hipoalbuminemia y la panhipoproteinemia pueden ser consecuencia de la EPP, y su gravedad tiene valor pronóstico.
La hipocalcemia, la hipomagnesemia y la hipocolesterolemia pueden desarrollarse en la EPP, y el aumento de la concentración de nitrógeno ureico en sangre es un indicador pronóstico negativo.
Los cambios electrolíticos, que afectan al 5–19 % de los perros con EIC, pueden ser graves.
Las infestaciones por endoparásitos pueden simular la EIC, pero el antígeno de Giardia spp. puede eliminarse tanto en perros sanos como en perros con EIC.
Pruebas clinicopatológicas adicionales
Recomendaciones:
En perros con sospecha de EIC-II (Figura 1), deben determinarse la cobalamina, los marcadores de enfermedad pancreática (lipasa pancreática, inmunorreactividad similar a tripsina [TLI]) y la concentración sérica basal de cortisol para evaluar la gravedad de la enfermedad y excluir posibles comorbilidades o afecciones de otros órganos que provoquen signos gastrointestinales superpuestos.
Consenso para establecer la Recomendación: Fuerte.
Las pruebas de ácidos biliares o la prueba de estimulación con hormona adrenocorticotropa (ACTH), la determinación de folato (vitamina B9), el estado de la vitamina D y las pruebas de coagulación pueden realizarse en algunos perros.
Consenso para establecer la Recomendación: Condicional según la indicación o la sospecha de otras enfermedades o comorbilidades.
Justificación:
La hipocobalaminemia es un factor pronóstico negativo y afecta al 19–61 % de los perros con EIC, pero la normocobalaminemia no excluye la EIC.
Puede existir deficiencia intracelular de cobalamina con concentraciones séricas bajas dentro del rango normal.
La hipofolatemia es una característica de la EIC y se ha descrito en el 1–47 % de los perros afectados, pero no es específica de la EIC y puede ser falsamente normal o estar aumentada de forma secundaria a disbiosis intestinal o hipocobalaminemia.
La enfermedad hepática, la insuficiencia pancreática exocrina y la pancreatitis crónica pueden presentar signos que se solapan con los de la EIC.
El aumento de la actividad o concentración sérica de lipasa pancreática específica, sugestivo de pancreatitis concurrente, es un indicador pronóstico negativo en perros con EIC.
La hipoadrenocorticismo eunatrémico–eukalémico (anteriormente denominado hipoadrenocorticismo atípico) también puede simular la EIC.
La hipovitaminosis D se detecta en hasta el 35 % de los perros con EIC (en particular con EPP) y se asocia con desenlaces negativos.
Biomarcadores de la enfermedad
Recomendación:
En perros clasificados como EIC-II que hayan realizado o no un ensayo dietético correctamente llevado a cabo, los clínicos pueden considerar la determinación de marcadores inflamatorios (proteína C reactiva, calprotectina fecal) o marcadores de pérdida proteica gastrointestinal (alfa-1-inhibidor de la proteinasa fecal).
Consenso para establecer la Recomendación: Condicional, según la indicación o la sospecha de EIC / EPP).
Justificación:
La concentración sérica de CRP puede utilizarse para evaluar la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento en perros con EIC, pero solo los cambios ≥ 2,7 veces se consideran clínicamente relevantes.
La CRP sérica puede ayudar a identificar perros con EIC que requieren tratamiento inmunomodulador, aunque no siempre se correlaciona con la gravedad de la enfermedad.
La calprotectina, medida en heces, es un indicador de la gravedad de la enfermedad en perros con EIC, y podría ayudar a predecir la respuesta al tratamiento.
El aumento de las concentraciones fecales de α1PI en perros ≥1 año de edad puede indicar pérdida proteica intestinal y lesiones histológicas compatibles con EPP, independientemente del estado de la albúmina sérica.
Otros biomarcadores de inflamación o enfermedad inmunomediada,de función intestinal o marcadores genómicos estudiados en perros con EIC actualmente no tienen relevancia en la práctica clínica debido a la falta de disponibilidad o de datos publicados sobre su precisión diagnóstica.
Pruebas de enfermedades infecciosas localizadas o sistémicas
Recomendación:
En perros con sospecha de EIC, puede considerarse la realización de pruebas para causas infecciosas relevantes (ej. Histoplasma capsulatum, Heterobilharzia americana, Leishmania infantum) como parte de la evaluación clínica si los perros residen o han viajado desde zonas endémicas.
Consenso para establecer la Recomendación: Condicional según la geografía.
Justificación:
Aunque se desconoce la prevalencia de enfermedades infecciosas endémicas (ej. histoplasmosis intestinal) en perros con sospecha de EIC, pasar por alto una causa infecciosa podría ser perjudicial, en particular si se instaura tratamiento inmunomodulador.
Análisis bacterianos
Recomendaciones:
En perros con sospecha de EIC, puede considerarse el cultivo mucoso o fecal en aquellos con factores de riesgo específicos (ej. sospecha de colitis granulomatosa, dieta basada en carne cruda).
Consenso para establecer la Recomendación: Condicional según la sospecha o los factores de riesgo identificados.
El análisis del microbioma fecal puede ofrecer un enfoque individualizado para el manejo del paciente.
Consenso para establecer la Recomendación: Débil.
Justificación:
No existe evidencia sólida que respalde una causa bacteriana infecciosa de la EIC.
Sin embargo, la alimentación con dietas basadas en carne cruda es un factor de riesgo (ej. Campylobacter spp.) y conlleva un riesgo zoonótico.
La colitis granulomatosa, una forma particular de EIC, se caracteriza por la presencia de Escherichia coli adherente e invasiva en la mucosa.
Las elevadas tasas de resistencia antimicrobiana requieren cultivo mucoso con pruebas de sensibilidad antimicrobiana.
Las alteraciones del microbioma fecal en perros con EIC, con algunas diferencias entre CIE-IR y CIE-FR, se asocian con patrones metabolómicos que respaldan alteraciones a nivel funcional.
El índice de disbiosis fecal evalúa los cambios del microbioma intestinal basándose en el total de bacterias y en siete grupos bacterianos que se alteran comúnmente en perros con EIC.
En breve repasaremos la segunda parte 🤓
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- Carlos Martínez Gil