Consenso: diagnóstico y tratamiento de enteropatías crónicas inflamatorias en perros (III)
Resumen del reciente consenso sobre enteropatías crónicas en perros.
¡Hola! 🙋♂️
Comparto contigo la tercera parte y última parte de esta serie de publicaciones sobre el recientemente publicado Consenso de diagnóstico y tratamiento de enteropatías crónicas inflamatorias en perros 🐶
¡Vamos a por ello! 💪
Enfoque terapéutico
Recordar que, como con cualquier caso, el tratamiento sintomático (ej. antieméticos) debe adaptarse a la presentación clínica individual.
Intervención dietética
Recomendación:
Varias categorías de dietas pueden ser eficaces en perros con EIC y deben utilizarse en primer lugar, siempre que sea posible.
Deben realizarse múltiples ensayos con diferentes categorías de dietas, con un mínimo de 3 ensayos de dieta terapéutica de al menos 2 semanas de alimentación exclusiva cada uno.
Consenso para establecer la Recomendación: Fuerte.
Debe obtenerse un historial dietético detallado y considerarse los signos GI específicos, para determinar qué dietas deben priorizarse para el perro afectado.
Si la intervención dietética sola no induce la remisión, debe buscarse tratamiento adicional, y debe continuarse la dieta que mejor haya ayudado a disminuir los signos clínicos.
Justificación:
Un estudio reciente mostró que, aunque una dieta GI terapéutica podía inducir la remisión (6/8 perros, 75%), la respuesta a largo plazo era menos probable (17%) en comparación con los perros manejados con una dieta de proteína hidrolizada a base de soja (67% a corto plazo, 79% a largo plazo).
Otro estudio reportó una respuesta a corto plazo en el 88% y remisión en el 31% de los perros con EIC.
Por último, otro estudio no controlado reportó que una dieta GI terapéutica indujo la remisión clínica en 12/15 perros (80%) con EIC leve a moderada, una mediana de 13 días tras iniciar el ensayo.
En líneas generales, se reporta que las dietas de proteína hidrolizada tienen una tasa de remisión del 64-89% en la práctica de referencia, con la mejoría más significativa de los signos clínicos dentro de las 2 semanas de iniciar la dieta.
Sin embargo, solo 2 de estos estudios fueron ensayos clínicos controlados aleatorizados y su riesgo de sesgo era alto, principalmente debido a la pérdida de seguimiento tras la asignación al tratamiento.
Esta categoría de dieta también mejoró variables histológicas intestinales específicas, la estructura de la microbiota y las concentraciones de ácidos biliares secundarios fecales.
Un estudio llevado a cabo en 23 perros con EIC (sin EPP) no mostró diferencias en las tasas de respuesta entre una dieta de pescado hidrolizado o una dieta control de pollo y pescado intactos, con el 83% de los perros respondiendo a la dieta asignada.
Aunque 1 estudio retrospectivo concluyó que se observó una mejoría clínica significativa en perros con EIC alimentados con una dieta de proteína hidrolizada en lugar de una dieta de proteína novel, otro estudio retrospectivo no mostró diferencia entre estas 2 categorías de dieta.
Sin embargo, el potencial de sesgo en estos estudios retrospectivos era alto.
Las dietas bajas en grasa (< 2g de grasa/100 kCal) son eficaces para la linfangiectasia intestinal (LI) que causa EPP.
No hay estudios clínicos controlados aleatorizados disponibles para evaluar el impacto de una dieta baja en grasa.
Un estudio de cohorte retrospectivo, no ciego, en 11 Yorkshire terriers con EPP presuntiva y otro estudio de cohorte prospectivo de 14 perros con EPP presuntiva y evidencia ecográfica de LI mostraron que algunos perros (55% en el segundo estudio) respondieron a una dieta baja en grasa sola.
Un ensayo no ciego mostró que la restricción dietética de grasa también puede ser eficaz en perros con LI que no respondieron a la prednisolona o que experimentaron una recaída con la reducción de la prednisolona (19/24 perros, 79%).
Una respuesta muy buena a excelente a una dieta terapéutica altamente digestible suplementada con una dosis inicial media de 2 cucharadas de psilio por día (dieta enriquecida en fibra) se mostró en un estudio de cohorte no ciego de 37 perros con diarrea crónica idiopática del intestino grueso, que se ajusta a la definición de EIC, y una dosis más alta (4 cucharadas/día) produjo una mejoría significativa en una cohorte no ciega de 15 perros trabajadores afectados.
Un estudio clínico controlado aleatorizado que incluía 18 perros alimentados con un alimento terapéutico que contenía fibras vegetales dietéticas seleccionadas con compuestos antioxidantes y polifenólicos mejoró significativamente los signos de diarrea crónica del intestino grueso dentro de 1 día de iniciar la dieta, con el 68% de los perros en remisión completa en el día 56.
Un suplemento de fibra rico en polifenoles mantuvo el 100% de la remisión en una cohorte retrospectiva no ciega de un solo brazo de 39 perros con gastroenteritis crónica bien manejada.
Los 18 perros con EIC alimentados con una dieta cocinada en casa suplementada con aceite de coco respondieron bien al cambio dietético, demostrando mejoría en sus signos clínicos.
Las dietas caseras bajas en grasa también han demostrado ser eficaces para la EPP y la LI.
Sin embargo, debe considerarse el mayor coste de una dieta casera frente a los alimentos secos terapéuticos y el compromiso de tiempo requerido.
La dieta reduce las puntuaciones de gravedad clínica más y generalmente obtiene mejores resultados en comparación con los glucocorticosteroides.
Algunos perros con EIC pueden necesitar hasta 3 ensayos de dieta terapéutica antes de que se observe una respuesta.
Aunque puede observarse una respuesta dentro de las 2 semanas de iniciar la dieta, en perros con signos dermatológicos concurrentes o signos GI intermitentes puede necesitarse un período más largo para determinar la eficacia.
La transición a la dieta original tras 14 semanas de una dieta de proteína novel (salmón y arroz) resultó en que el 80% (31/39) de los perros permanecieron en remisión, y tras una mediana de 90 días (rango, 43-223 días), 11/16 (69%) perros con una dieta de proteína hidrolizada a base de soja y 4/6 (67%) perros con la dieta GI recayeron dentro de una semana del desafío.
Por tanto, algunos perros pueden hacer la transición exitosamente fuera de la dieta, pero el momento óptimo se desconoce.
Los perros con EPP causada por EIC o LI deben mantenerse con manejo dietético a largo plazo para prevenir la recaída.
Perseguir un tratamiento adicional si la dieta sola no induce la remisión se beneficia de utilizar la dieta que más ayudó a disminuir los signos clínicos, y puede ayudar a disminuir la dosis de medicación necesaria o permitir la futura interrupción de la medicación.
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Tratamiento de modulación del microbioma
Tratamiento antibiótico
Dos ensayos clínicos controlados aleatorizados con riesgo de sesgo moderado a alto evaluaron los tratamientos antimicrobianos en perros sin respuesta a los ensayos de tratamiento dietético.
Doce estudios son estudios de cohorte retrospectivos y tienen limitaciones en cuanto a los resultados, la falta de “cegamiento”, la pérdida de seguimiento y la confusión por indicación.
Evidencia y recomendación I:
En perros con EIC que han fracasado en los ensayos dietéticos, antibióticos como la tilosina (25 mg/kg cada 24h durante 7 días), el metronidazol (10-15 mg/kg cada 12h durante 21 días) o la rifaximina (25 mg/kg cada 12h durante 21 días) podrían ser eficaces para lograr una respuesta parcial o completa a corto plazo en perros con diarrea crónica (85-100%).
Sin embargo, pocos ensayos de alta calidad han evaluado estas intervenciones.
Algunos de estos estudios tuvieron una pérdida sustancial de seguimiento que, evaluada de forma conservadora, se supone que representa el fracaso en la respuesta.
Para los perros con EIC que responden a la tilosina, dosis más bajas (5-16 mg/kg cada 24h) podrían lograr respuestas de tratamiento similares.
La oxitetraciclina (10 mg/kg cada 8h durante 4 semanas) podría ser eficaz.
Sin embargo, dado que varios estudios reportan que los perros recaen poco después de la interrupción de la administración de antibióticos y que los antibióticos pueden inducir una disbiosis intestinal sustancial y duradera, la gestión del uso responsable de antimicrobianos dictamina firmemente que los antibióticos deben reservarse para los casos que han fracasado con cualquier otro intento de tratamiento.
Evidencia y recomendación II:
En perros con CG o ICG histológicamente confirmada debida a AIEC, debe iniciarse el tratamiento con enrofloxacina (4,8-12,8 mg/kg cada 24h durante 4-19 semanas).
Otras fluoroquinolonas podrían considerarse y probablemente sean igualmente eficaces.
Dada la frecuencia de resistencia antimicrobiana en la CG asociada a AIEC, deben realizarse pruebas de sensibilidad antimicrobiana a partir de muestras de biopsia colónica antes de iniciar el tratamiento antibiótico y los ajustes deben basarse en esos resultados.
Las elecciones de antibióticos deben realizarse teniendo en cuenta que la eficacia in vitro contra AIEC en la CG no siempre se traduce en eficacia in vivo.
De forma empírica, la amikacina, la cefazolina, la doxiciclina y el cloranfenicol podrían servir como alternativas a la enrofloxacina cuando se sospecha o confirma resistencia.
Si el trasplante de microbiota fecal podría presentar otra opción de tratamiento alternativa requiere más estudios.
Prebióticos, probióticos, simbióticos y trasplante de microbiota fecal
Recomendación:
Los pre-, pro- y simbióticos tienen un papel limitado en el tratamiento de la EIC, pero parecen bien tolerados.
Consenso para establecer la Recomendación: Condicional.
Un probiótico específico de múltiples cepas (8) (112-225 × 10⁸ bacterias liofilizadas/kg VO cada 24h) podría considerarse en perros con EIC que han fracasado en los ensayos de tratamiento dietético.
Consenso para establecer la Recomendación: Condicional según la respuesta a la intervención dietética.
La combinación de probióticos (ej. Saccharomyces boulardii) con el tratamiento inmunosupresor podría considerarse para ayudar a la mejoría clínica de los perros con EIC con y sin EPP.
Consenso para establecer la Recomendación: Débil.
El trasplante de microbiota fecal podría considerarse como tratamiento adyuvante en perros con EIC que no hayan alcanzado o mantenido la remisión clínica con otros tratamientos.
Consenso para establecer la Recomendación: Condicional según la respuesta al tratamiento.
Justificación:
Se han estudiado varios productos en perros con EIC.
Los beneficios son variables y a menudo no repetibles, en parte debido a los diferentes productos utilizados, las diferentes poblaciones estudiadas, los resultados medidos y los estudios con bajo poder estadístico.
Ensayos clínicos controlados aleatorizados separados han investigado la eficacia de los prebióticos y los probióticos en perros con EIC-FR.
Todos los estudios reportaron ninguna mejoría en la respuesta clínica en comparación con la alimentación con una dieta de eliminación sin administración de prebiótico, probiótico o placebo, aunque se observaron mejores puntuaciones histológicas en perros alimentados con sulfato de condroitina y prebióticos.
Dos otros ensayos han evaluado el efecto de un probiótico de 8 cepas (que contiene 4 cepas de Lactobacillus [Lactobacillus paracasei, L. plantarum, Lactobacillus acidophilus y Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus], 3 cepas de Bifidobacterium [Bifidobacterium longum, B. breve y B. infantis] y 1 cepa de Streptococcus salivarius subsp. thermophilus) en perros con EIC-IR.
Un ensayo abierto aleatorizado comparó una dieta de eliminación con prednisona y metronidazol frente al tratamiento con probiótico durante 60 días.
Aunque el CIBDAI se normalizó en ambos brazos de tratamiento, disminuyó más rápidamente en los perros tratados con prednisona y metronidazol.
Sin embargo, los perros tratados con el probiótico mostraron una respuesta inmune mucosa tolerogénica caracterizada por una disminución del número de linfocitos y un aumento del número de células T reguladoras beneficiosas en la mucosa intestinal.
El segundo ensayos clínico controlado aleatorizado investigó perros con EIC tratados con una dieta de eliminación y prednisolona, en comparación con una combinación de dieta, prednisolona y probiótico administrados durante 8 semanas.
Ambos tratamientos resultaron en una remisión clínica rápida. Aunque no hubo mejoría en la inflamación histológica, el tratamiento con probiótico se asoció con una mayor expresión de proteínas de unión estrecha.
Dos ensayos clínicos controlados aleatorizados han investigado un simbiótico que contiene una cepa de Enterococcus faecium (EF), fructooligosacáridos y goma arábiga (simbiótico EF).
En 1 estudio, los perros con EIC-FR que recibieron una dieta de proteína hidrolizada con simbiótico EF (n = 7) o placebo (n = 5) durante 6 semanas no mostraron diferencias en las puntuaciones clínicas, la histología y la expresión de genes inflamatorios y citoquinas mucosas.
El segundo estudio, que investigó los efectos del simbiótico EF sobre el inflamasoma, no encontró efecto sobre la expresión génica tras 6 semanas de tratamiento ex vivo con simbiótico EF y dieta de proteína hidrolizada, mientras que la expresión de la proteína IL-1β disminuyó en los perros alimentados con una dieta de eliminación.
Otro estudio de 20 perros con EIC no mostró diferencias en las puntuaciones clínicas y endoscópicas entre los perros que recibieron una dieta de proteína hidrolizada con simbiótico-inmunoglobulina Y (simbiótico-IgY; probiótico multicepa, manooligosacáridos e IgY, n = 11) o placebo (n = 9) durante 6 semanas.
Solo los perros tratados con simbiótico mostraron disminución de la calprotectina fecal y las concentraciones séricas de PCR, así como cambios favorables en las bacterias mucosas al finalizar el ensayo.
Una serie de casos, que incluía 12 perros con EIC-FR alimentados con una dieta de proteína hidrolizada y simbiótico EF en comparación con placebo durante 6 semanas, no encontró diferencias en la composición microbiana fecal en comparación con perros sanos alimentados con una dieta hidrolizada.
Dos ensayos clínicos controlados aleatorizados investigaron la eficacia del TMF en perros con EIC.
Un ensayo que aleatorizó perros que respondían a la tilosina a recibir TMF oral (n = 7) o placebo (n = 7) durante 4 semanas no mostró diferencias en la eficacia del tratamiento entre los grupos, pero mostró mayor diversidad alfa en los perros tratados con TMF.
Un segundo ECA que investigó 13 perros con EIC alimentados con una dieta hidrolizada o de proteína novedosa y tratados con corticosteroides, y luego aleatorizados a recibir TMF (n = 7, enema rectal) o placebo (n = 6) durante 30 días, tampoco documentó diferencias en las puntuaciones clínicas (CCECAI) entre los grupos de tratamiento.
Series de casos retrospectivos separadas que utilizan cápsulas de TMF oral en 5 perros y múltiples enemas de TMF rectal en 41 perros en combinación con tratamiento médico y dietético sugieren que el TMF puede ser un tratamiento adyuvante útil en algunos perros con EIC que responden mal.
Otros reportan que las puntuaciones CCECAI mejoraron en 6/7 (86%) y 20/27 (74%) de los perros que recibieron un solo TMF rectal o TMF oral liofilizado, respectivamente.
Tratamiento inmunomodulador
Recomendaciones:
El tratamiento de inducción de la EIC en perros con o sin EPP que hayan respondido parcialmente o no hayan respondido al tratamiento dietético adecuado (con o sin la adición de probióticos) debe tratarse con prednisolona o prednisona (inducción de 1-2 mg/kg VO cada 24h o 20-40 mg/m² VO cada 24h en perros >25 kg durante 2-3 semanas, y luego reducción paulatina según la respuesta clínica) o budesonida (3 mg/m²; 3-7 kg: 0,5-1 mg VO cada 24h, 7-15 kg: 1-2 mg VO cada 24h, 15-30 kg: 2-3 mg VO cada 24h, >30 kg: 3-5 mg VO cada 24h durante al menos 3-4 semanas, y luego reducción paulatina según la respuesta clínica), o prednisolona o prednisona con ciclosporina (3-5 mg/kg VO cada 12-24h durante al menos 6 semanas) con la reducción paulatina de la prednisolona o prednisona primero.
Si se puede identificar una dieta que haya inducido previamente una remisión parcial, debe administrarse de forma concurrente y debe continuarse más allá de la cesación del tratamiento inmunosupresor.
Consenso para establecer la Recomendación: Fuerte.
Los perros con EPP que han fracasado en la intervención dietética podrían beneficiarse del tratamiento inmunomodulador con glucocorticoides (dosis como arriba), debiendo considerarse la posible atrofia muscular y el riesgo de tromboembolia.
Consenso para establecer la Recomendación: Fuerte.
En perros con EPP que han fracasado en el tratamiento con corticosteroides, debe considerarse la ciclosporina como monoterapia (5 mg/kg VO cada 24h durante 6-10 semanas) o combinada con prednisolona o prednisona, o el clorambucilo (2-4 mg/m² VO cada 24h) combinado con prednisolona.
Consenso para establecer la Recomendación: Fuerte.
La administración de clorambucilo requiere monitorización para detectar la inducción de enzimas hepáticas y la supresión de la médula ósea.
Justificación:
Al comparar el tratamiento de inducción de la EIC con prednisona (1 mg/kg VO cada 12h durante 3 semanas, luego reducida a la mitad durante 3 semanas) o budesonida (1-5 mg/perro VO cada 24h, según el tamaño) en un ECA, o con prednisona (1 mg/kg VO cada 12h durante 3 semanas) frente a una combinación de prednisona y metronidazol (10 mg/kg VO cada 12h durante 3 semanas) en otro ECA, ≥69% de los perros alcanzaron la remisión dentro de las 2-3 semanas, independientemente del tipo de tratamiento.
No se observaron diferencias en los efectos adversos relacionados con los corticosteroides entre el tratamiento con budesonida y prednisona, que pueden incluir atrofia muscular causada por el catabolismo proteico y riesgo tromboembólico como consecuencia de la hipercoagulabilidad.
Los ensayos de tratamiento prospectivos y retrospectivos no controlados de perros con EIC que han fracasado en el tratamiento dietético como única intervención reportaron buena eficacia de la prednisona combinada con dieta, prednisona combinada con metronidazol y dieta, o prednisolona, prednisona o budesonida combinadas con metronidazol o ciclosporina, con remisión lograda en todos los perros dentro de las 3-4 semanas.
Dado que no hay comparación directa, los efectos no pueden atribuirse definitivamente a la intervención inmunomoduladora porque el tiempo adicional con la dieta terapéutica también puede haber sido un factor que contribuyó a la mejoría en estos perros.
Sin embargo, los ensayos dietéticos se realizaron antes de la adición del inmunomodulador.
Existe evidencia débil adicional para recomendar la budesonida en perros con EIC que han fracasado en el tratamiento dietético de 1 de 2 series de casos. La remisión clínica se logró en 8/11 perros (73%) en 1 estudio, pero en ninguno de los 14 perros del segundo estudio.
Un estudio de cohorte prospectivo en 6 perros con EIC tratados con budesonida (3 mg/m² VO cada 24h) documentó una supresión significativa del eje hipofisario-adrenal, indicando que pueden observarse efectos sistémicos similares a los de la prednisolona en perros tratados con budesonida, aunque los efectos adversos clínicos pueden ser menos graves.
Para los perros con EPP que han fracasado en la intervención dietética, estudios prospectivos y retrospectivos no controlados mostraron tasas de respuesta ≥74% con prednisolona como monoterapia (inducción con 1-2 mg/kg VO cada 24h) o combinada con ciclosporina (3-5 mg/kg VO cada 24h durante 6-8 semanas) o clorambucilo (2-4 mg/m² VO cada 24h).
Existe evidencia débil de que el tratamiento combinado de ciclosporina con prednisolona tiene una eficacia similar a la de la prednisolona sola.
Por otro lado, existe evidencia moderada en un estudio en el que 7/10 perros (70%) con EPP que fracasaron en la intervención dietética y el tratamiento con prednisolona (inducción con 2 mg/kg VO cada 24h durante 10 días, luego reducción paulatina durante 10 semanas) respondieron a la monoterapia con ciclosporina (5 mg/kg VO cada 24h durante 10 semanas) y permanecieron en remisión 3 años después de interrumpir el tratamiento con ciclosporina.
En una serie de casos, 4/6 perros (67%) con EPP causada por linfangitis lipogranulomatosa tuvieron una respuesta parcial o completa a la prednisolona más metronidazol, y se reportó un manejo dietético y médico exitoso en otros 4 perros.
Vitaminas y enzimas
Recomendación:
El estado subóptimo de vitamina B12 debe tratarse con suplementación de cobalamina, ya sea oral o parenteral, con reevaluación del estado de cobalamina tras la interrupción del tratamiento.
Consenso para establecer la Recomendación: Fuerte.
La suplementación para restaurar la deficiencia de vitamina B9 o vitamina D que cause hipocalcemia podría considerarse cuidadosamente.
Consenso para establecer la Recomendación: Condicional.
Actualmente, ninguna evidencia apoya la suplementación con enzimas pancreáticas.
Consenso para establecer la Recomendación: Débil.
Justificación:
En 4 ensayos clínicos aleatorizados, 126 perros con EIC leve a grave fueron aleatorizados a recibir cianocobalamina oral adyuvante (25 μg/kg durante 84 días; n = 68) o vitamina B12 subcutánea (0,25-1,2 mg/perro hidroxocobalamina [n = 14] o 25 μg/kg cianocobalamina [n = 44] durante 42 días).
Las medidas de resultado incluyeron la normalización de la concentración sérica de cobalamina en todos los perros y la mejoría o normalización de los indicadores de deficiencia intracelular de cobalamina (homocisteína [HCY] y/o ácido metilmalónico [MMA]) en 3 estudios.
No se reportaron efectos adversos en ningún perro.
La adherencia y la satisfacción del propietario fueron del 100% con la suplementación oral frente al 97% con la administración parenteral.
Un estudio clínico aleatorizado que investigó la respuesta de 16 perros con EIC (sin EPP) y 8 con EPP a una intervención de 12 semanas con una dieta basada en pescado hidrolizado mostró que la suplementación con vitamina B12 es alcanzable mediante el enriquecimiento dietético (10 mg/kg frente a 0,06 mg/kg), pero que las concentraciones séricas de vitamina B9 (folato) podrían disminuir de forma concurrente.
Un estudio no controlado de 51 perros también mostró la normalización de las concentraciones séricas de cobalamina mediante la suplementación oral diaria (0,25-1 mg/perro durante 20-202 días).
Dos estudios de cohorte retrospectivos detectaron hipovitaminosis D en perros con EPP y como diferenciador pronóstico basado en la respuesta al tratamiento y el resultado, pero la suplementación de vitamina D aún no se ha reportado en perros con EIC.
Ningún estudio publicado ha evaluado la suplementación con vitamina E o K, ni los posibles beneficios de la terapia de sustitución de enzimas pancreáticas.
Consideraciones terapéuticas adicionales
Recomendaciones:
Actualmente hay información limitada disponible para recomendar opciones de tratamiento alternativas o adyuvantes para la EIC, como sustancias con actividad luminal (adsorbentes de carbono, secuestrantes de ácidos biliares), células madre mesenquimales o la implementación de un programa de ejercicio.
Consenso para establecer la Recomendación: Condicional.
Las consideraciones terapéuticas adicionales para perros con EPP podrían incluir el uso de anticoagulantes, pero actualmente no hay evidencia suficiente para recomendar un protocolo ideal de tromboprofilaxis.
Otras opciones de tratamiento (por ejemplo, octreotida) requieren más estudios en perros con EPP.
Consenso para establecer la Recomendación: Condicional.
Justificación:
Un estudio clínico aleatorizado que incluía 10 perros con EIC leve a moderada mostró que la administración de un adsorbente de carbono luminal (a 0,1 g/kg VO cada 12h durante 3 semanas) no se asoció con una mayor tasa de remisión (3/5 perros respondieron) frente al placebo (1/5 perros respondieron).
Las respuestas al tratamiento a corto y largo plazo (remisión del 81-100%) se han documentado en estudios no controlados, que incluyen 31 perros con EIC leve a moderada tras la inyección de células madre mesenquimales derivadas de tejido adiposo alogénico.
Un programa de ejercicio estructurado, incluyendo entrenamiento aeróbico y de resistencia durante 6 semanas, mejoró significativamente los signos clínicos en perros sedentarios con EIC que recibían tratamiento estándar.
El uso de tratamiento adyuvante con secuestrante de ácidos biliares (colestiramina 40-60 mg/kg VO cada 12-24h) durante 5-11 meses fue exitoso en el tratamiento de 2 perros con EIC refractaria sin causar efectos adversos en 1 serie de casos.
Aunque todavía debe establecerse un protocolo anticoagulante estándar, el mayor riesgo de tromboembolia en los casos de EPP justifica su consideración en el plan terapéutico para estos casos (ej. rivaroxabán o clopidogrel).
Sin embargo, la investigación futura debe determinar la elección preferida de medicación y dosis, la duración del tratamiento y el criterio de valoración clínica, y el plan de monitorización.
La administración adyuvante de albúmina humana sérica (25%) tuvo una tasa de respuesta del 81% en 21 perros con EPP refractaria al tratamiento, pero causó reacciones agudas en el 10% y reacciones diferidas en el 11% de los perros.
La octreotida a 4-39 μg/kg SC cada 24h se asoció con mejoría en 6/12 (50%) perros con EPP refractaria con tratamiento dietético e inmunomodulador en 1 estudio retrospectivo.
Seguimiento
Dado que la EIC se presenta como un diagnóstico de exclusión, varias características del paciente se recomiendan para el seguimiento independientemente de la etapa de la evaluación diagnóstica secuencial o la forma actual de tratamiento.
Estas deben incluir la evaluación seriada del peso corporal, la gravedad de la enfermedad clínica (puntuación CIBDAI o CCECAI), la puntuación fecal, cualquier posible efecto adverso de la medicación y la calidad de vida en general, cada 1-2 semanas.
Los marcadores de función intestinal (incluyendo la concentración sérica de cobalamina), la inflamación y la pérdida de proteínas podrían monitorizarse durante el tratamiento si se establecieron los resultados basales en el momento del diagnóstico.
En los pacientes con EPP, las concentraciones de albúmina sérica deben reevaluarse con mayor frecuencia al principio (cada 1-2 semanas) y luego a intervalos más largos (cada 2-3 meses) una vez que el perro sea normoalbuminémico y permanezca clínicamente estable.
La reevaluación mucosa (es decir, endoscopia repetida y re-biopsia para histopatología) podría considerarse para excluir otros diagnósticos diferenciales (ej. linfoma GI) potencialmente no detectados en la primera evaluación.
El panel recomienda definir la respuesta clínica preferiblemente estratificada según la calidad de la respuesta como una reducción del CIBDAI o CCECAI >75% (remisión), 25%-75% (respuesta parcial) o <25% (sin respuesta), pero al menos una evaluación dicotómica mediante reducción del CIBDAI o CCECAI >50% (respuesta) frente a ≤50% (sin respuesta).
Investigación y perspectiva
Muchas pruebas diagnósticas novedosas han sido evaluadas y han demostrado ser prometedoras en perros con EIC durante la última década, la mayoría de las cuales requieren más estudios sobre su utilidad clínica como pruebas diagnósticas independientes o como componentes integrales de algoritmos diagnósticos (ej. paneles de biomarcadores).
Como extensión de las puntuaciones clínicas actuales y los marcadores de laboratorio objetivos, dichos algoritmos también pueden incluir otros criterios pronósticos (ej. predictores de recaída), marcadores de remisión profunda, índices de calidad de vida y biomarcadores conductuales (ej. detección de malestar basada en señales conductuales).
También puede esperarse que las opciones de salud digital y los modelos de inteligencia artificial desempeñen un papel cada vez más importante en el manejo de los perros con EIC en el futuro y ayuden a revisar la definición consensuada de remisión de la EIC.
Los avances recientes en la comprensión del “crosstalk” dentro del sistema inmune mucoso, las interacciones microbioma-huésped y las vías metabólicas asociadas se esperan que resulten en nuevas estrategias terapéuticas adaptadas al paciente individual (ej. modulación del microbioma intestinal, secuestro de ácidos biliares, tratamientos con anticuerpos monoclonales específicos de vía).
Las lagunas de conocimiento a rellenar también incluyen las vías endocrinas GI y el papel de la dismotilidad intestinal en la EIC en perros.
Dado el pequeño número de ECA actualmente disponibles para evaluar las diversas opciones de tratamiento para los perros con EIC, los esfuerzos continuos para llevar a cabo estudios clínicos multicéntricos bien diseñados son fundamentales para avanzar aún más en la gastroenterología canina y optimizar las estrategias y los recursos para esta importante investigación en el futuro.
Conclusiones
El diagnóstico de la EIC requiere un enfoque integrado por pasos, incluyendo la historia del paciente, los signos clínicos, los hallazgos de la exploración física, las pruebas diagnósticas secuenciales (es decir, variables clínico-patológicas) e imagen diagnóstica para establecer una base de datos mínima y descartar enfermedades relevantes que imiten la EIC.
La estrategia diagnóstica y de seguimiento individual del paciente debe determinarse en función de la reseña del perro (edad, raza) y la historia (cronicidad y gravedad de los signos clínicos, medicaciones e historia dietética), y podrían integrarse en el algoritmo de toma de decisiones clínicas pruebas no invasivas específicas de la enfermedad o del órgano.
En un perro estable, se recomienda una secuencia de diferentes intervenciones diagnósticas (ensayos de tratamiento) antes de las pruebas diagnósticas más invasivas (ej. endoscopia GI con biopsia para histopatología).
La documentación de la EIC es un prerequisito para el tratamiento inmunomodulador, que requiere pruebas diagnósticas más invasivas, y sistemas de puntuación endoscópicos e histológicos establecidos para ayudar en la evaluación estandarizada de los perros con sospecha de EIC.
La respuesta clínica al tratamiento sigue siendo el principal indicador pronóstico.
¡Gracias por formar parte de VETPIL! 😊
- Carlos Martínez Gil