Consenso: diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal aguda en perros y gatos (I)

Resumen de todo lo que necesitas saber sobre la enfermedad renal aguda en perros y gatos.

may 04, 2024

¡Hola! 👋

Recientemente (Febrero 2024) se ha publicado las “guías de consenso de mejores prácticas de la International Renal Interest Society (IRIS) para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal aguda en perros y gatos”.

¿Cuál es el objetivo principal de estas guías? 🎯

Proporcionar al clínico veterinario un enfoque estandarizado para el diagnóstico y tratamiento de perros y gatos con enfermedad renal aguda

Empezamos con el resumen de la primera parte 🤓

INTRODUCCIÓN

En términos generales, la enfermedad renal aguda (ERA) es cada vez más reconocida en la práctica veterinaria de pequeños animales.
- Sin embargo, la capacidad de detectar a los pacientes con riesgo de desarrollar ERA o aquellos en fases más tempranas de la enfermedad puede resultar más complejo.
  - No ajustar la atención médica y de soporte durante la hospitalización de perros y gatos con ERA puede provocar un deterioro clínico que puede evitarse en algunas situaciones.
Estas guías clínicas fueron desarrolladas por un grupo de trabajo de la Sociedad Internacional de Interés Renal (IRIS), concretamente:
- Seis especialistas en medicina interna y dos criticalistas con amplia experiencia en nefrología veterinaria.

¿Qué se consideraba consenso ante una “declaración”?

Para lograr un consenso, un mínimo del 75% de los participantes con derecho a voto tenía que elegir entre “muy de acuerdo” o “de acuerdo”.

RESULTADOS

1- Definiciones:

Declaración:
- “La ERA puede variar desde una lesión renal leve hasta una insuficiencia renal manifiesta y puede ser adquirida en la comunidad o en el hospital. El desarrollo de una ERA implica que ha habido una lesión renal repentina, una disminución de la función renal o ambas”
  - 91% acuerdo
Declaración:
- “En la ERA adquirida en la comunidad, la lesión renal inicial se produce mientras el paciente veterinario se encuentra fuera del hospital. Normalmente, hay un retraso de unos pocos días entre la lesión y la presentación, dependiendo de la etiología, gravedad y progresión de la lesión”
  - 100% acuerdo
Declaración:
- “La ERA identificada durante un período de hospitalización (ERA adquirida en el hospital) se reconoce cada vez con mayor frecuencia como consecuencia de una mayor monitorización, avances en el manejo de pacientes críticos y un mayor uso y conocimiento de los protocolos disponibles”
  - 91% acuerdo
Declaración:
- “Los pacientes veterinarios hospitalizados con factores de riesgo reconocidos para el desarrollo de IRA deben ser monitoreados activamente al menos una vez al día, ya que la detección temprana tiene importantes implicaciones terapéuticas y pronósticas”
  - 100% acuerdo
El evento que causa la lesión renal y desencadena las consecuencias celulares de la ERA se denomina "fase de iniciación" y puede identificarse o no.
- En medicina humana, el daño renal agudo se define como una disminución abrupta de la función renal < 7 días, mientras que la ERA se desarrolla durante 7 a 90 días y la enfermedad renal crónica (ERC) durante > 90 días.
En la ERA adquirida en la comunidad, la información sobre la historia es clave para establecer un marco temporal e intentar diferenciarla de la ERC.
- Por el contrario, la identificación de la ERA adquirida en el hospital requiere una monitorización proactiva y seriada de la función o lesión renal.
  - Comorbilidades (ej. enfermedad renal preexistente, enfermedad cardíaca, sepsis, administración de fármacos nefrotóxicos, anestesia) que afectan la perfusión o la función renal aumentan el riesgo de desarrollar ERA adquirida en el hospital.
  - Los signos clínicos, al menos inicialmente, pueden relacionarse principalmente con el motivo clínico de la hospitalización y pueden no ser de origen renal.

2- Diagnóstico:

Declaración:
- “La ERA debe diagnosticarse utilizando una combinación de datos históricos compatibles, signos clínicos, hallazgos físicos y de laboratorio que documenten una disminución aguda (dentro de las 48 h) de la función renal y/o lesión renal (ej. tubular, glomerular). Para la ERA adquirida en la comunidad, es posible que no hayan datos previos para documentar la disminución aguda de la función renal y los pacientes veterinarios suelen presentar azotemia en el momento de la presentación”
  - 100% acuerdo
Declaración:
- “La ERA se puede diagnosticar mediante la documentación de una disminución aguda (dentro de las 48 h) de la función renal o un aumento de los biomarcadores de lesión renal
  - 81% acuerdo, incluidos los puntos siguientes:
    - La función renal disminuida se puede documentar:
      - Mediante evaluaciones seriadas de las concentraciones de creatinina sérica (sCr),
      - Documentando un aumento de 0,3 mg/dL, incluso dentro del intervalo de referencia, desde un valor inicial conocido.
    - Cambios en la producción de orina (desde poliuria (>2 ml/kg/h) hasta anuria (ausencia de producción de orina)) pueden indicar una alteración en la función renal.
      - La disminución sostenida de la producción de orina (<1 ml/kg/h durante 6 h) en animales euhidratados y euvolémicos que reciben fluidoterapia intravenosa debe hacer sospechar una reducción de la producción de orina y la aparición de ERA, mientras que la producción de orina < 0,3 ml/kg/h durante 6 h indica un estado oligoanúrico de ERA.
    - La presencia de biomarcadores de lesión renal, incluso sin ningún indicio de función renal reducida, implica ERA.
Examen físico:
- Hallazgos físicos que pueden sugerir ERA:
  - Buena condición corporal y muscular.
  - Riñones de tamaño normal a agrandado, a menudo dolorosos.
  - Ausencia de signos de cronicidad (ej. poliuria-polidipsia, pérdida de peso, palidez mucosas).
Diagnóstico:
- Generalmente obstaculizado por la baja sensibilidad (15-30%) de los marcadores de lesión renal disponibles (ej. glucosuria, cilindruria), que podrían reflejar ERA no necesariamente asociada con una disminución de la función renal.
- La sensibilidad también se ve afectada por la relación no lineal (ej. creatinina vs TFG, imagen inferior) entre los marcadores funcionales y la tasa de filtración glomerular (TFG), es decir, una marcada reducción en la TFG inicialmente se asocia sólo con un modesto aumento en estos marcadores funcionales.
- La azotemia suele ser evidente en animales con ERA adquirida en la comunidad, mientras que la ERA adquirida en el hospital suele determinarse mediante monitorización seriada de marcadores funcionales.
  - Los aumentos de sCr podrían estar inicialmente dentro del intervalo de referencia.
  - Una vez identificada la azotemia o el aumento de la sCr, es importante determinar si cualquiera de ellos responde a volumen, es de origen renal, posrenal o una combinación de ambos.
  - Una respuesta a volumen puede deberse a:
    - Una perfusión renal reducida.
    - Vasoconstricción intrarenal (mediada hemodinámicamente).
    - Vasodilatación sistémica (ej. sepsis o shock).
    - Depleción de volumen.
  - La evaluación de la producción de orina es importante para establecer la existencia de oligoanuria (idealmente en estado euhidratado y euvolémico).
- Cuando se requiere una monitorización seriada de la función renal, es preferible el uso repetido del mismo analizador para disminuir la variabilidad analítica.
- Otros marcadores de la TFG (ej. dimetilarginina simétrica (SDMA)) también puede indicar la aparición de una ERA.
- La evaluación directa de la TFG ofrece pocas ventajas sobre la sCr una vez detectamos azotemia.
  - Para animales no azotémicos, donde una mejor sensibilidad diagnóstica podría ser beneficiosa, se puede realizar aclaramiento renal exógeno o endógeno. Sin embargo, el elevado tiempo de entrega de los resultados en la mayoría de casos limita el impacto clínico en el contexto agudo de la enfermedad.
- Una vez identificada la sospecha clínica de ERA, se deben utilizar sistemas de clasificación específicos para categorizar la gravedad del daño renal.
- A diferencia de la ERC, donde la lesión se considera irreversible, la ERA ofrece potencial para la recuperación del riñón, por lo que se requieren sistemas separados.
http://www.iris-kidney.com/pdf/4_ldc-revised-grading-of-acute-kidney-injury.pdf
Tabla de clasificación del grado de ERA basada en la [Crea] sérica:
- Se debe reconocer que, si bien un paciente puede comenzar su proceso de ERA en un grado particular, es posible un movimiento bidireccional, es decir, un grado creciente con el deterioro clínico o un grado decreciente con la recuperación renal.
- Aunque todavía situados dentro del marco de la investigación clínica, biomarcadores de ERA con potencial para identificar lesión renal antes de la disminución de la función renal (grado 1) incluyen:
  - Lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL)
  - Molécula de lesión renal-1 (KIM-1)
  - Cistatina-B
  - Clusterina
  - Inosina
  - Citocinas (IL-6)
  - Otras proteínas (ej. proteína de unión a retinol)